后內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療后Pilon骨折的療效分析

黃曉楠，郝 磊，沈明杰，范 猛

后Pilon骨折是由于踝部受到旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力導致的一種既不適用于Lauge-Hansen分型［1-2］，又不能完全用Pilon骨折來解釋的后踝骨折。此種骨折特點為骨折塊較大，骨折線延伸至內(nèi)踝，常伴有后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)兩部分骨折塊以及脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關節(jié)面坍陷［3-4］。

對于普通后踝骨折，可采用后外側(cè)入路進行骨折復位內(nèi)固定治療，臨床療效常滿意，但是后Pilon骨折的治療，采用后外側(cè)入路還存在爭議。其原因是后Pilon骨折，由于其低位骨折線由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，并呈矢狀位特點，使得傳統(tǒng)的后外側(cè)入路常存在暴露不充分、軟組織剝離廣泛以及復位困難等問題。本院從2008年起，嘗試采用后內(nèi)側(cè)入路對后Pilon骨折進行切開復位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)治療，并獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析2008年4月～2013年4月在我院行ORIF治療的139例后踝骨折患者，根據(jù)入院時X線片和CT，其中29例(20．7%)診斷為后Pilon骨折，且骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面27%～39%。29例患者中，男性19例，女性10例;年齡21～74歲，平均46．3歲。損傷原因包括墜落傷12例，平地扭傷10例，道路交通傷7例。所有患者均存在外踝骨折，均為閉合性骨折，并伴關節(jié)軟骨面塌陷，表現(xiàn)為足踝部腫脹、畸形及活動受限?；颊呔捎煤髢?nèi)側(cè)入路行骨折切開復位內(nèi)固定治療。受傷至手術(shù)時間1～11d，平均5．3d。本研究獲得我院倫理委員會批準通過，患者知情同意。

2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前根據(jù)骨折移位情況給予手法復位石膏外固定或跟骨牽引等治療，并積極消腫等對癥處理。所有患者均在全麻、止血帶下手術(shù)?；颊卟捎醚雠P位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，沿內(nèi)踝后側(cè)作弧形切口，遠端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)骨塊，并復位骨折后行內(nèi)固定治療。根據(jù)骨折塊大小選擇螺釘或鋼板固定，最后固定外踝骨折。

3 術(shù)后處理

手術(shù)當天使用頭孢唑林2．0g，術(shù)后再使用1d。術(shù)后2d鼓勵患者主動活動足趾關節(jié)，及踝關節(jié)被動活動，術(shù)后2周拆線;6周內(nèi)非負重行走，6周后逐漸下地負重行走，如影像學檢查示骨折愈合，則完全負重行走。術(shù)后第2d復查踝關節(jié)正側(cè)位片，以后每月復查一次X線片，觀察骨折復位及愈合情況。

4 隨訪方法及療效評價

術(shù)后2、6、10、12周以后每年要求患者隨訪1次，直至出現(xiàn)需要再次手術(shù)的并發(fā)癥(如內(nèi)固定斷裂、骨不連等)或死亡。

根據(jù)術(shù)后X線片評估骨折復位情況;臨床療效采用AOFAS踝與后足功能評分系統(tǒng)評價術(shù)后療效［5］評定，優(yōu):90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:＜50分。記錄切口愈合情況、手術(shù)時間、住院天數(shù)、骨折愈合時間、骨折復位情況等。

結(jié) 果

所有患者切口均一期愈合;29例均獲隨訪，隨訪時間15～47個月，平均24．6個月。手術(shù)時間45～90min，平均64．5min;住院時間6～18d，平均(9．1±2．4)d。術(shù)后2d X線片顯示:解剖復位(脛骨遠端關節(jié)面無臺階，踝穴正常)26例，復位良(脛骨遠端關節(jié)面移位＜1mm，踝穴增寬＜1mm)3例，解剖復位率89．7%;29例骨折均愈合，愈合時間12～21周，平均15．2周，無骨不連及骨折畸形愈合(圖1)。末次隨訪時，AOFAS評分為81～100分，平均89．5分，其中優(yōu)21例，良8例，優(yōu)良率100%。

圖1 患者男性，57歲，墜落傷致后Pilon骨折，采用后內(nèi)側(cè)入路行ORIF治療。a、b．術(shù)前正側(cè)位X線片示后Pilon骨折伴腓骨遠端骨折;c．術(shù)前水平位CT示骨折呈粉碎性;d．術(shù)前矢狀位CT示關節(jié)軟骨塌陷;e、f．術(shù)后及時正側(cè)位片示骨折解剖復位;g、h．術(shù)后2年CT示骨折愈合，關節(jié)間隙無狹窄，未見創(chuàng)傷性關節(jié)炎

討 論

后踝骨折是臨床常見的骨折類型，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要ORIF治療［6-7］］。而后Pilon骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如果不能有效診斷和治療，常導致較差的臨床療效［6，8］。本研究表明術(shù)前正確診斷，并采用適當治療方法，則可以獲得滿意的臨床療效。

1 后Pilon骨折定義及損傷機制

當后踝骨折線累及內(nèi)踝時，稱之為“后Pilon骨折”［1］，在所有后踝骨折中，其發(fā)生率為10%～20%［1-2，9］，本組后Pilon骨折占后踝骨折的20．7%，與其他學者報道相似。

普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯(lián)合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側(cè)，基底部朝向內(nèi)側(cè)，也稱之為Volkman骨折［10］。而與之不同的是后Pilon骨折的骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，后踝往往表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩大部分骨折塊［6］，常伴有關節(jié)軟骨的損傷及關節(jié)軟骨塌陷，這也表明后Pilon骨折是由旋轉(zhuǎn)暴力與垂直暴力疊加作用導致的結(jié)果，且以旋轉(zhuǎn)暴力為主，垂直暴力為輔［1，11］。

2 影像學診斷

部分后Pilon骨折單純從正側(cè)位片不容易看出，常被誤診為后踝骨折或三踝骨折，但后Pilon骨折也有其特征性改變，如X線片示骨折線呈冠狀位，當后踝骨折累及到內(nèi)踝皮質(zhì)時，移位的骨折在內(nèi)踝上側(cè)可形成特殊的“雙邊征”，此影像學特征可在正位片上顯示。但準確診斷則為CT檢查，CT?？砂l(fā)現(xiàn)后內(nèi)踝骨折塊較大，一般可累及內(nèi)踝后1/2，在內(nèi)后側(cè)可見關節(jié)面塌陷。因此只要仔細觀察X線片和CT即可診斷此類骨折，為選擇合理治療方案提供支持。

3 手術(shù)入路的選擇

后Pilon骨折手術(shù)入路目前還存在爭議，常用入路包括踝關節(jié)后外側(cè)入路及后內(nèi)側(cè)入路［4］。而后外側(cè)入路主要針對于經(jīng)典的旋轉(zhuǎn)型三踝骨折，能夠同時暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發(fā)癥較少，臨床療效滿意［10，12-13］。但是后Pilon骨折通過單純后外側(cè)入路復位較為困難，也不利于固定，易發(fā)切口并發(fā)癥，臨床療效較差［14］。其原因之一為后踝內(nèi)側(cè)骨塊沒有韌帶附著，無法像Volkman骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復位;其次后踝內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側(cè)暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，需要剝離大量軟組織，以及從后側(cè)放置內(nèi)固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。而后內(nèi)側(cè)入路可以顯露后踝內(nèi)側(cè)關節(jié)軟骨面，能夠清楚地暴露后內(nèi)側(cè)骨塊并復位固定，臨床療效滿意［1，4］。本組患者采用后內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中可以一次性暴露后踝、內(nèi)踝及踝關節(jié)正中的關節(jié)面，可以精確復位固定。術(shù)后解剖復位率高(89．7%)，術(shù)后療效滿意(優(yōu)良率100%)，未見切口并發(fā)癥(切口均一期愈合)。

4 內(nèi)固定方式的選擇

后踝骨折內(nèi)固定方式還存在爭議。如Karachalios等［15］建議采用螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊;Weber［16］認為后踝內(nèi)側(cè)骨塊3個頂點都必須固定才能保證固定強度，促進早期功能鍛煉;Wang等［17］則建議橫向置入螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撐鋼板，同時固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊;Klammer等［6］建議采用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。本組首先采用螺釘固定后外側(cè)骨塊，再采用螺釘從內(nèi)向外固定后外側(cè)骨折塊，對于后內(nèi)側(cè)塊粉碎的病例，則采用鋼板固定。本組結(jié)果表明采用后內(nèi)側(cè)入路，術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)疼痛、內(nèi)固定激惹的病例較少。因此我們認為從內(nèi)側(cè)向外側(cè)固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊是較好的選擇，因其不但可以避免對脛后肌腱腱鞘的剝離，而且還可以避免內(nèi)固定物在術(shù)后對脛后肌腱產(chǎn)生激惹。

綜上所述，后Pilon骨折并不少見，手術(shù)入路的選擇對骨折復位和固定均有重要影響。采用后內(nèi)側(cè)入路可以獲得良好的手術(shù)視野，并可直視下復位固定所有骨折塊，有利于骨折的復位和固定，臨床療效滿意，應作為治療后Pilon骨折的首選入路。

［1］陳龍，尹善青，郭曉山，等．內(nèi)傾型后踝骨折的診斷與治療［J］．中華骨科雜志，2014，34(4):454-459．

［2］Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al．Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5):1085-1092．

［3］Hansen Sigvard T．Functional reconstruction of the foot and ankle［M］．Philadelphia:Lippincott Williams＆Wilkins，2000:43-65．

［4］Amorosa LF，Brown GD，Greisberg J．A surgical approach to posterior pilon fractures［J］．J Orthop Trauma，2010，24(3):188-193．

［5］Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al．Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］．Foot Ankle Int，1994，15(7):349-353．

［6］Klammer G，Kadakia AR，Joos DA，et al．Posterior pilon fractures:a retrospective case series and proposed classification system［J］．Foot Ankle Int，2013，34(2):189-199．

［7］俞光榮，趙宏謀，楊云峰，等．切開復位內(nèi)固定治療后踝骨折的療效分析［J］．中國修復重建外科雜志，2011，25(7):774-777．

［8］Ketz J，Sanders R．Staged posterior tibial plating for the treatment of orthopaedic trauma association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures［J］．J Orthop Trauma，2012，26(6):341-347．

［9］Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM．Anatomy of pilon fractures of the distal tibia［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(5):692-697．

［10］辛景義，劉忠玉，嚴成淵．踝關節(jié)骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的臨床特點及治療方法［J］．中華骨科雜志，2013，33(4):398-402．

［11］Chen DW，Li B，Aubeeluck A，et al．Open reduction and internal fixation of posterior pilon fractures with buttress plate［J］．Acta Ortop Bras，2014，22(1):48-53．

［12］Tornetta P 3rd，Ricci W，Nork S，et al．The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries［J］．J Orthop Trauma，2011，25(2):123-126．

［13］岳曉東，張紹華，張海波，等．踝關節(jié)后側(cè)入路結(jié)合后側(cè)腓骨鋼板治療踝關節(jié)骨折脫位［J］．實用骨科雜志，2013，19(3):271-273．

［14］Bhattacharyya T，Crichlow R，Gobezie R，et al．Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures［J］．J Orthop Trauma，2006，20(2):104-107．

［15］Karachalios T，Roidis N，Karoutis D，et al．Trimalleolar fracture with a double fragment of the posterior malleolus:a case report and modified operative approach to internal fixation［J］．Foot Ankle Int，2001，22(2):144-149．

［16］Weber M．Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond:implications for talar stability［J］．Foot Ankle Int，2004，25(10):716-727．

［17］Wang L，Shi ZM，Zhang CQ，et al．Trimalleolar fracture with involvement of the entire posterior plafond［J］．Foot Ankle Int，2011，32(8):774-781．