生物型與骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折早期療效的比較

閆文龍，楊小中，張 華，張 健

轉(zhuǎn)子間骨折是高齡患者常見的骨折，與股骨頸骨折相比，發(fā)病年齡更高、患者全身狀況更差，因此預(yù)后相對(duì)較差［1］。目前臨床上對(duì)高齡老年人轉(zhuǎn)子間骨折治療爭(zhēng)議較多，在骨水泥使用過程中出現(xiàn)急性低血壓、心律失常、心臟停博等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道時(shí)有發(fā)生，而高齡患者大多合并1種或1種以上嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，骨水泥毒性反應(yīng)的發(fā)生率更高。英國學(xué)者Hossain等［2］通過大樣本的臨床研究認(rèn)為在髖部骨折中應(yīng)用骨水泥型半髖假體的圍手術(shù)期死亡率要顯著高于非骨水泥型。針對(duì)該類患者的特點(diǎn)，能否使用生物型遠(yuǎn)端固定股骨柄代替骨水泥柄行人工髖關(guān)節(jié)置換，以及二者的療效比較如何，目前國內(nèi)外報(bào)道較少。本組為了研究比較生物型遠(yuǎn)端固定股骨假體和骨水泥型假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療國人高齡轉(zhuǎn)子間骨折的療效，對(duì)我院54例患者分別應(yīng)用美國Depuy公司生產(chǎn)的AML或Solution、Zimmer公司生產(chǎn)的Wagner非骨水泥遠(yuǎn)端固定型股骨假體以及Smith＆Nephew或Zimmer公司的骨水泥型假體，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并進(jìn)行了短期的隨訪，總結(jié)其臨床治療經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

2010年8月～2012年4月間重慶醫(yī)科大學(xué)收治單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的高齡患者54例，皆在入院后常規(guī)拍攝骨盆X線片(1:1，股骨中上段)(圖1)。其中使用生物固定型股骨柄21例(生物固定組)、骨水泥型股骨柄33例(骨水泥組)。生物固定組男性7例，女性14例;年齡74～91歲，平均82．3歲;骨水泥組男性11例，女性22例;年齡73～98歲，平均83．4歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨折分型:生物固定型組:Evans分型［3］，Ⅰ型21例，Ⅰ型2度2例，Ⅰ型3度5例，Ⅰ型4度14例。骨水泥組:Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅰ型1度2例，Ⅰ型2度3例，Ⅰ型3度8例，Ⅰ型4度18例;Evans分型Ⅱ型逆粗隆間骨折1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組Evans分型無顯著差異。術(shù)前健康狀況:仔細(xì)詢問病史及完善術(shù)前檢查后，生物固定組中18例伴有基礎(chǔ)疾病，占85．7%，2種及以上并發(fā)癥者15例，占71．4%。骨水泥組中29例有基礎(chǔ)疾病，占84．8%，2種及以上并發(fā)癥者24例，占69．7%。術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病分布見表1。

2 手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡＞75歲，不穩(wěn)定性或粉碎性骨折;(2)傷前髖膝無明顯活動(dòng)受限，生活基本自理，能獨(dú)立行走;(3)合并有不同程度的骨質(zhì)疏松;(4)合并有心、肺等基礎(chǔ)疾病長期臥床者，內(nèi)科疾患經(jīng)診治后，術(shù)前手術(shù)、麻醉等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無絕對(duì)手術(shù)禁忌者;(4)預(yù)期壽命在5年或以上的高齡患者。

圖1 術(shù)前X線片

表1 兩組術(shù)前并存基礎(chǔ)疾病的情況(例)

3 方法

術(shù)中通過電子計(jì)時(shí)器計(jì)錄手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后紗布重量及引流瓶的量計(jì)算術(shù)中出血量，根據(jù)患者血容量及術(shù)前與術(shù)后第3d紅細(xì)胞比容的變化計(jì)算得出總丟失量［4-5］。術(shù)后3d內(nèi)拍攝骨盆X線片(包假體全長)，術(shù)后6周、3、6個(gè)月及以后每6個(gè)月返院復(fù)查亦攝骨盆X線片(包假體全長)，并進(jìn)行臨床評(píng)估、Harris評(píng)分和影像學(xué)評(píng)價(jià)。

臨床評(píng)估:包括傷口愈合、深部感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、認(rèn)知功能障礙、脫位、假體周圍骨折等，均通過臨床表現(xiàn)和相應(yīng)檢查結(jié)果綜合判定。根據(jù)Harris［6］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分:總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

影像學(xué)評(píng)價(jià):手術(shù)前后X線片對(duì)比，觀察骨折是否移位、是否愈合以及有無股骨假體周圍的透亮線、骨溶解等。透亮線為假體周圍出現(xiàn)的進(jìn)行性線形透亮區(qū)，直徑＜2mm。骨溶解定義為假體周圍出現(xiàn)的進(jìn)行性非線形透亮區(qū)，最寬處直徑≥2mm。透亮線及骨溶解均按Gruen［7］分區(qū)進(jìn)行描述。

4 手術(shù)方法及術(shù)后處理

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。全麻氣管插管，多導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。側(cè)臥位，后方Moore切口，暴露轉(zhuǎn)子間骨折部位試行復(fù)位;術(shù)前同時(shí)準(zhǔn)備半髖與全髖假體，視患者預(yù)期壽命、基礎(chǔ)疾病以及術(shù)中探查軟骨情況，決定行半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換。本研究中骨水泥組33例均為半髖關(guān)節(jié)置換，生物固定組中僅2例行全髖關(guān)節(jié)置換，其余均行半髖關(guān)節(jié)置換。常規(guī)方法安置假體及引流管，術(shù)中使用改良張力帶克氏針技術(shù)復(fù)位轉(zhuǎn)子部骨折;若患者骨質(zhì)疏松重，骨皮質(zhì)菲薄，可預(yù)先在股骨干外環(huán)扎數(shù)道鋼絲，增強(qiáng)骨皮質(zhì)強(qiáng)度，防止股骨劈裂［8］。術(shù)后患肢穿“T”字橫板鞋保持外展中立位，術(shù)后引流管均夾閉6h后開放，并于術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后根據(jù)患者體重預(yù)防性使用低分子肝素鈉，時(shí)間為7～10d。術(shù)后第1d，床上行踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練及股四頭肌等長舒縮鍛煉，在床上行雙下肢氣壓治療，每天上、下午各1次，每次持續(xù)40min。術(shù)后1～3d復(fù)查X線片(圖2)，術(shù)后第1～3d在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開始扶雙拐下床患肢部分負(fù)重行走，4周后在家屬或陪伴的保護(hù)下扶單拐行走，6周后棄拐?qǐng)?zhí)手杖完全負(fù)重行走。

5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Stata11．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況

生物固定組住院時(shí)間平均(13．8±4．1)d，術(shù)前平均(4．1±1．7)d;骨水泥組住院時(shí)間平均(16．9±5．3)d，術(shù)前平均(5．2±1．5)d。生物固定組手術(shù)時(shí)間平均(42．3±7．2)min，術(shù)中出血平均(149．9±27．7)ml，術(shù)后第3d總失血量(601．4±82．7)ml;骨水泥組手術(shù)時(shí)間平均(51．5±8．3)min，術(shù)中出血平均(205．2±47．3)ml，術(shù)后第3d總失血量(584．4±77．3)ml。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組術(shù)前日、總住院時(shí)間及術(shù)后第3d總紅細(xì)胞丟失量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后生物固定組21例獲6～18個(gè)月的隨訪，平均隨訪9．5個(gè)月;骨水泥組33例獲6～18個(gè)月的隨訪，平均隨訪9．8個(gè)月(表2)。

2 臨床評(píng)估

假體周圍骨折生物固定組1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中測(cè)試假體無松動(dòng)，行切開復(fù)位、鋼板及鋼纜內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后臥床6周后扶拐下床活動(dòng)可。兩組均無深部感染、神經(jīng)損傷、脫位等并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組各并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 Harris 評(píng)分

兩組術(shù)后Harris評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

4 影像學(xué)評(píng)價(jià)

術(shù)后定期隨訪X線檢查，生物固定組小轉(zhuǎn)子骨折不愈合1例，骨水泥組小轉(zhuǎn)子不愈合2例，與術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X線片比較骨折塊無明顯移位;余病例均無骨折塊移位，骨折均已愈合，骨折線模糊，兩組病例均無假體周圍透亮線、骨溶解等表現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各影像學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較(ˉx±s)

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡患者常見的髖部骨折類型之一，病死率較高。高齡患者合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，越來越多的醫(yī)生選擇骨水泥型假體行人工關(guān)節(jié)置換，其即時(shí)固定效果好，可允許早期負(fù)重，減少臥床并發(fā)癥，國內(nèi)外長期的臨床隨訪結(jié)果均取得了較為滿意的效果。然而在骨水泥應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)不同程度的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停、心肺功能障礙等骨水泥中毒反應(yīng)，臨床稱為骨水泥植入綜合征［9］。高齡患者大多合并多種心肺等重要臟器疾病，骨水泥對(duì)患者的影響相對(duì)會(huì)更大。由此，人們開始考慮能否選擇生物固定型遠(yuǎn)端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換，來盡量減少或避免骨水泥對(duì)高齡患者的不良反應(yīng)。高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者行生物固定人工髖關(guān)節(jié)置換的報(bào)道較少，與骨水泥型相比療效如何，目前國內(nèi)外報(bào)道甚少。

本研究中兩組病例均為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，患者的年齡、性別、術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病以及骨折的Evans分型基本相似，術(shù)后處理亦相同，故具有較強(qiáng)的可比性。

生物固定組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血分別為(42．3±7．2)min、(149．9±27．7)ml，骨水泥組分別為(51．5±8．3)min和(205．2±47．3)ml，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用遠(yuǎn)端固定生物型股骨假體較骨水泥型假體可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。手術(shù)時(shí)間縮短與生物固定組術(shù)中無需等待骨水泥干固，精簡了手術(shù)步驟有關(guān)。術(shù)中出血減少估計(jì)與手術(shù)時(shí)間較短以及術(shù)中無需沖洗髓腔有關(guān)。而術(shù)后第3d總失血量兩組無明顯差異，考慮與骨水泥組減少了髓腔內(nèi)出血有關(guān)。

假體周圍骨折是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的常見并發(fā)癥之一。高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，在本研究中，生物固定組術(shù)中擴(kuò)髓過程中出現(xiàn)股骨近端劈裂1例，術(shù)中行鋼絲捆扎復(fù)位后，假體穩(wěn)定性良好。此為早期病例，在以后的手術(shù)中注意到了這一點(diǎn)，對(duì)術(shù)前評(píng)估骨質(zhì)疏松較重、骨量較少、骨皮質(zhì)較薄的患者，術(shù)中股骨髓腔擴(kuò)髓前預(yù)先在骨折遠(yuǎn)端環(huán)扎數(shù)道鋼絲(圖3)，以增強(qiáng)骨皮質(zhì)強(qiáng)度，未再出現(xiàn)術(shù)中假體周圍骨折。另外，在生物固定假體發(fā)生骨長入之前，身體負(fù)荷的力學(xué)傳遞方式將發(fā)生改變，應(yīng)力通過假體柄遠(yuǎn)端傳向股骨，使得股骨近端不可避免地發(fā)生應(yīng)力遮擋性骨吸收，易致假體周圍骨折甚至松動(dòng)，特別是術(shù)前骨質(zhì)疏松程度較重或使用較大直徑假體柄的患者更容易發(fā)生應(yīng)力遮擋［10］。Paprosky等［11］發(fā)現(xiàn)假體柄直徑＞16．5mm時(shí)，股骨近端發(fā)生應(yīng)力遮擋的程度明顯加重。本研究中，生物固定組術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)中測(cè)試假體無松動(dòng)，行切開復(fù)位、鋼板及鋼纜內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后6個(gè)月患髖Harris評(píng)分可。

圖3 術(shù)中骨折遠(yuǎn)端預(yù)扎鋼絲

兩組深部感染、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、脫位、假體下沉、松動(dòng)等并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故生物型遠(yuǎn)端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不會(huì)增加這類患者上述并發(fā)癥發(fā)生率。

盡管在本組病例中應(yīng)用生物型遠(yuǎn)端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，有效減少了術(shù)中、術(shù)后骨水泥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了良好的治療效果，但術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高，故對(duì)生物型遠(yuǎn)端固定股骨假體行人工髖關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)適應(yīng)證仍需嚴(yán)格把握。作者認(rèn)為適應(yīng)證應(yīng)主要包括:(1)高齡的不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;(2)骨質(zhì)疏松程度不嚴(yán)重、骨量尚可、髓腔形態(tài)基本正常及髓腔寬度＜15mm的患者(圖1);(3)合并有1種或1種以上心肺基礎(chǔ)疾病的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;(4)預(yù)期壽命在5年或以上的高齡患者。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髓腔粗大或髓腔近端呈煙囪型［12］的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，選取非骨水泥型遠(yuǎn)端固定股骨假體前應(yīng)慎重。然而隨著居民健康意識(shí)的不斷提高，早期預(yù)防或抗骨質(zhì)疏松意識(shí)越來越強(qiáng)，作者臨床中發(fā)現(xiàn)部分高齡患者骨質(zhì)疏松程度并不嚴(yán)重，特別是高齡男性或體力勞動(dòng)者，一般骨量相對(duì)較好，非骨水泥型遠(yuǎn)端固定股骨假體仍不失為一種較為有效、安全、可行的方法，充分的術(shù)前評(píng)估、合適的手術(shù)適應(yīng)證、正確的假體選擇及手術(shù)操作是其關(guān)鍵。但由于本文報(bào)道的病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間不夠長，長期的治療效果如何，遠(yuǎn)期將可能有哪些并發(fā)癥出現(xiàn)，有待進(jìn)一步觀察隨訪。

［1］Gullberg B，Johnell O，Kanis JA．World-wide projections for hip fracture［J］．Osteoporos Int，1997，7(5):407-413．

［2］Hossain M，Andrew JG．Is there a difference in perioperative mortality between cemented and uncemented implants in hip fracture surgery［J］．Injury，2012，43(12):2161-2164．

［3］Evans EM．The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1949，31B(2):190-203．

［4］Sehat KR，Evans RL，Newman JH．Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty．Correct management of blood loss should take hidden loss into account［J］．JBone Joint Surg(Br)，2004，86(4):561-565．

［5］Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults［J］．Surgery，1962，51(2):224-232．

［6］Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ace-tabular fractures:treatment by mold arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1969，51(4):737-755．

［7］Gruen TA，Mcneice GM，Amstutz HC．“Modes of failure”of cemented stem type femoral components［J］．Clin Orthop Relat Res，1979，(141):17-27．

［8］Engh CA Jr，Hopper RH Jr，Engh CA Sr．Distal ingrowth components［J］．Clin Orthop Relat Res，2004，(420):135-141．

［9］Donaldson AJ，Thomson HE，Harper NJ，et al．Bone cement implantation syndrome［J］．Br JAnaesth，2009，102(1):12-22．

［10］Moreland JR，Moreno MA．Cementless femoral revision arthroplasty of the hip:minimum5 years follow up［J］．Clin Orthop Relat Res，2001，(393):194-201．

［11］Paprosky WG，Greidanus NV，Antoniou J．Minimum 10-year-results of extensively porous-coated stems in revision hip arthroplasty［J］．Clin Orthop Relat Res，1999，(369):230-242．

［12］Toni A，F(xiàn)abbri F，Scimeca GB，et al．Computerized morphometric analysis of the femoral diaphyseal canal［J］．Chir Organi Mov，1995，80(2):207-219．