腔鏡技術在腸道損傷診治中的應用

李 陽，孫士錦，張連陽

腸道損傷，尤其是腹膜后結腸損傷的診斷被稱為腹部創(chuàng)傷診斷中最后的黑箱，據(jù)文獻報道，腸道(尤其是腹膜后結腸等部位)損傷漏診或誤診率高達30%～40%［1］。傳統(tǒng)對剖腹探查指征的把握往往依賴于臨床醫(yī)師的查體結果和個人經(jīng)驗，但實際上對于創(chuàng)傷患者腹膜刺激征的準確率僅為50%，造成了較高漏診率或陰性剖腹探查率。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡技術以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，得到了廣泛的應用。然而其在腸道損傷的診治應用目前尚存在爭議，在此背景下，本文就腹腔鏡技術在腹部創(chuàng)傷并腸道損傷診治中的應用現(xiàn)狀及所存在的問題作一綜述以供臨床醫(yī)師參考。

1 腔鏡技術在腸道損傷診斷中的應用

1.1 傳統(tǒng)腸道損傷診斷策略 在Cherkasov等［2］的回顧性研究所統(tǒng)計的2 695例腹部創(chuàng)傷患者中，小腸、大腸、十二指腸損傷發(fā)生率分別為22．1%、16．1%和10．3%。其中穿透性腹部創(chuàng)傷較鈍性腹部創(chuàng)傷腸道損傷發(fā)生率更高，約50%［3］。

傳統(tǒng)的腸道損傷診斷措施主要依靠腹部受傷史、物理檢查所見體征(腹膜刺激征)以及診斷性腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗和影像學檢查等輔助檢查手段。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腹部創(chuàng)傷合并腸管損傷，尤其是腸管挫傷、結腸損傷破裂等腹膜刺激征表現(xiàn)不明顯，腹膜刺激征的準確率僅為50%，單純以腹膜刺激征為剖腹探查手術依據(jù)所帶來的漏診率或陰性剖腹探查率均較高。

診斷性腹腔穿刺在1880年由Mikulicz首次應用于臨床，具有簡便、快速、經(jīng)濟和安全的優(yōu)點，是診斷閉合性腹部創(chuàng)傷、腹腔內出血和急性腹膜炎的重要方法，準確率達80%以上，腹腔積液在500～1 000ml即可得到陽性結果。腹腔穿刺陽性率雖然高，但仍有一定的假陽性和假陰性率，在分析腹腔穿刺結果時，應密切結合臨床及其他輔助檢查結果。Ergene等［4］分析在腹部鈍性損傷中腹腔穿刺的價值，所有病人行急診超聲、腹部CT、診斷性腹腔灌洗和剖腹手術等。與其他檢查結果和手術診斷腹腔積血比較，7例腹腔穿刺陽性者手術證實有6例腹腔積血;9例臨床有指征、穿刺為陰性者行剖腹手術，8例有腹腔積血。認為陽性的腹腔穿刺對腹部鈍性傷有指導意義，但高的假陰性率限制了它的應用。

診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)由Root于1965年首次報道應用，由于應用灌洗方法，可以抽吸出少量的腹腔內積血，導管有多個側孔，不易被網(wǎng)膜和腸襻阻塞，可以發(fā)現(xiàn)腹腔50ml以內的出血。但其因創(chuàng)傷類型(鈍傷、刺傷或槍擊傷)的不同以及作為行開腹手術確切的紅細胞計數(shù)標準的不同而變化。而且，其結果具有較高的假陽性率，由此帶來的非治療性開腹手術也廣受詬?。?-7］。

腹部超聲檢查被看作是初步評價腹部創(chuàng)傷的快速篩選技術，能夠可靠地探查到腹腔內液體的存在，并且具有無創(chuàng)傷和價格低廉的優(yōu)點。動態(tài)創(chuàng)傷腹部超聲重點評估(focused abdominal sonography for trauma，F(xiàn)AST)由急診或創(chuàng)傷醫(yī)師使用便攜式超聲在床旁進行，可快速、無創(chuàng)、安全、輕便和相對準確地發(fā)現(xiàn)肝腎隱窩、脾腎隱窩和恥骨下間隙的250ml以上游離液體(稱為FAST陽性)，并且可以反復進行評估，該方法已基本替代DPL［8］。如果FAST陽性，但未發(fā)現(xiàn)實質性臟器損傷，則提示腸道損傷可能性大。然而，由于腸道中含有氣體，對超聲成像的影響較大，故對腸道損傷的發(fā)現(xiàn)能力較差［9］。

對于血流動力學穩(wěn)定的患者腹部CT檢查可提供更客觀的影像學依據(jù)，在評價鈍性腹部創(chuàng)傷時，CT被證明具有與DPL相同的精確度。其不僅能確定實質臟器損傷的嚴重度，增強掃描還有助于判斷活動性出血、明確血管損傷，并根據(jù)腸外積氣、腸壁增厚、腸系膜劃線征、口服造影劑外溢、脂肪條紋征以及無實質性臟器損傷時的腹腔內游離液體等提示腸道損傷［10-11］。然而，CT檢查對腸道損傷的局限性在于其不能直接顯示腸道損傷部位，僅通過腹腔內積氣、腹膜后積氣或腹腔內積液等間接征象提示診斷，造成部分患者早期診斷困難，延誤診斷導致確定性治療延遲，使患者喪失一期手術的機會而被迫分期手術，甚至危及生命。

1.2 剖腹探查術在腸道損傷診斷中的地位 目前，剖腹探查仍為腸道損傷診斷的金標準。開放性腹部損傷患者剖腹探查的絕對手術指征包括腹部創(chuàng)傷后出現(xiàn)休克、腹膜炎體征、腹腔內游離氣體、消化道出血或嚴重血尿。在閉合性腹部損傷患者中，如存在以下情況之一也應探查:(1)明確的腹膜刺激征;(2)有腹腔游離氣體;(3)腹腔穿刺或灌洗發(fā)現(xiàn)膽汁污染或腸內容物;(4)胃腸道出血;(5)持續(xù)低血壓而難以用腹部以外的原因解釋。

剖腹探查檢查腸管損傷時，切口選擇上要求能滿足徹底探查腹腔內所有部位的需要，而且能夠快速切開和縫合。臨床上常規(guī)選用正中切口，長度通常在25cm以上。腸管探查順序一般從屈式韌帶開始，依次探查空腸、回腸及小腸系膜、盲腸、升結腸、橫結腸及其系膜、降結腸、乙狀結腸和直腸。也根據(jù)切開腹膜時所見決定，如見到食物殘渣先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道。無論從何處開始，都要求至少兩遍的全腸道探查以降低腸道損傷的漏診率，整個腸道檢查時間通常需要10min以上時間。檢查小腸時有時需要把小腸提出切口外，增加了手術創(chuàng)傷以及術后切口和腸黏連等并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于多發(fā)傷、高齡及有并發(fā)癥的高?；颊吒侨绱恕＝Y腸損傷往往存在較高的漏診率，應強調全面、有序地探查全結腸，尤其注意肝曲、脾曲和結腸的腹膜后部分，若這些部位有血腫，應切開后腹膜探查;如發(fā)現(xiàn)升結腸或降結腸前壁有傷口，應探查后壁。過去由于檢查手段的限制，對腹部創(chuàng)傷患者大多采取積極探查的對策，結果發(fā)現(xiàn)有5%～15%的陰性探查率，另有約20%雖有臟器損傷，但傷情輕微，不需要特殊處理。

隨著腹腔鏡等微創(chuàng)技術的發(fā)展應用，“微創(chuàng)”已成為當今腹部創(chuàng)傷處理中的一個重要原則，已對傳統(tǒng)的腹部創(chuàng)傷治療決策概念“任何高度懷疑腹內損傷均應盡早剖腹探查”的指導思想產(chǎn)生了一定的沖擊［12］，剖腹探查在腹部創(chuàng)傷診斷中的地位正在悄然發(fā)生改變。

1.3 腔鏡探查術對腸道損傷的診斷 腸道損傷的診斷，在根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查，以及X線、超聲、CT、腹腔穿刺、診斷性腹腔灌洗及各種化驗檢查后，有時仍然不能明確，臨床上或擴大剖腹探查指征，或延誤手術時間。腹腔鏡可以在直視下觀察腹腔臟器有無損傷及損傷情況，特別是小的出血性實質臟器及血管損傷、空腔臟器如腸管損傷，為這些損傷提出明確的診斷依據(jù)，從而使部分不必要的剖腹探查手術得以避免。2005年中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組所發(fā)布的“診斷性腹腔鏡術常規(guī)”［13］中指出:對單純閉合性腹部創(chuàng)傷的病人，有腹膜炎體征，生命體征尚平穩(wěn)，懷疑有空腔臟器破裂但又難下決心是否剖腹探查時，可采用診斷性腹腔鏡明確診斷。

近年來，國內外學者對腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的應用進行了許多有益的探索，據(jù)文獻報道腹腔鏡對腹腔臟器損傷的診斷準確率高低不一，最低僅為18%［14］，最高達到100%［15］。Mathonnet等［16］分析了250例腹部鈍性傷中腹腔鏡和CT對小腸損傷的診斷，250例腹部鈍性傷患者中，195例進行了外科干預，其中42例腹腔鏡探查，結果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡對小腸損傷診斷的敏感性和特異性均為100%，而CT的敏感性為83．3%，特異性為22．2%。腹腔鏡檢查讓10例患者避免了不必要的剖腹探查。在Sitnikov等［1］的一項包含819例合并小腸損傷的腹部創(chuàng)傷患者的回顧性研究中，共有518例(63．2%)進行了診斷性腹腔鏡檢查(Diagnostic laparoscopy，DL)，認為DL能夠對腸道損傷早期做出明確診斷，減少確定性修復前時間，對小腸損傷的診斷和治療具有較大的指導和幫助作用。2009年Kawahara等［17］的一項研究對75例血流動力學穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者(38例刀刺傷，37例槍彈傷)進行腹腔鏡檢查，無一例小腸損傷漏診，僅有1例(1．3%)胰腺損傷由于腹膜后血腫而未能明確診斷，認為在血流動力學穩(wěn)定的腹部穿透傷患者中規(guī)范運用腹腔鏡檢查對小腸損傷的診斷準確率達100%。然而對于十二指腸、結直腸等腹膜間位器官，腹膜外部分腸道損傷時腹腔鏡無法探及，是診斷性腹腔鏡的一個盲點，故存在一定的漏診率［17］，而這也是影響外科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術的最主要因素。針對存在漏診的可能，按標準化程序探查有助于減少盲區(qū)和漏診。下面就腹部創(chuàng)傷腹腔鏡下對腸道損傷的標準探查流程作一闡述。

1.3.1 術前評估和準備 在確定性腹腔鏡探查之前首先應對患者的血流動力學及全身狀況作全面評估，尤其是肺功能和心血管功能。單純腸道損傷患者生命體征多數(shù)穩(wěn)定，大多能夠耐受體位及氣腹的影響，但建立氣腹過程中，腹內壓增高及頭高位會影響靜脈回流，可致血壓下降。故在麻醉誘導之前應給患者適當擴容，一般靜脈輸入5～10ml/kg的晶體液，并且留置胃管、尿管，以及給予預防感染、補液等治療。

1.3.2 麻醉及體位 選擇氣管插管的全身麻醉，可應用肌松藥，既保證了適當?shù)耐夂脱鹾?、相當?shù)穆樽砩疃群土己玫募∷?，又有利于控制膈肌的活動，便于手術操作。麻醉維持常為靜吸復合麻醉。小劑量芬太尼可減少吸入麻醉藥對心肌收縮的抑制作用。肌松藥在不使腹內壓過高的前提下可有助于達到較為理想的氣腹。應隨時注意氣管內插管的位置，避免氣腹后膈肌抬高導致氣管插管移位造成單肺通氣?；颊呷〗厥g位或平臥位。刀刺傷的患者則直接在腹壁傷口處置入10mm trocar，接氣腹機建立氣腹后，置入10mm 30°腹腔鏡探查。在ICU和復蘇室床旁可不需進行全麻，氣腹則可進行“清醒”腹腔鏡檢查。

1.3.3 套管、輔助切口和術者位置 鈍性傷者于臍周做10mm弧行切口(圖1，A孔)，穿刺Veress針，注入CO2，壓力維持在8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔鏡，確認膈肌完整后壓力可上調到12～15mmHg。腹壁穿透傷患者可直接在腹壁傷口處置入10mm trocar套管，或另做小切口置鏡。置入腹腔鏡后按標準化探查順序探查全腹部，然后根據(jù)腸道損傷部位確定操作孔位置，并置入輔助套管。若損傷部位位于左側，則選擇右側腹直肌外側和恥骨上置入2個5mm套管(圖1，C、D孔);若損傷部位位于右側，則選擇左側腹直肌外側和恥骨上置入2個5mm套管(圖1，B、D孔)。

圖1 腹腔鏡套管位置:A．臍部腹腔鏡主視孔;B．左側腹直肌旁操作孔;C．右側腹直肌旁操作孔;D．恥骨上操作孔

1.3.4 腹腔探查程序 先將腹腔內出血及腸液抽吸(必要時沖洗)干凈，在腹腔內旋轉360°，以觀察全腹情況及壁層腹膜是否有傷口，然后逐一重點觀察。推薦的標準檢查程序為:(1)先將患者置為反Trendelenburg位后，行上腹部檢查;從左上腹始，觀察左膈肌、脾、胃前壁;再到右上腹，觀察肝、肝門、十二指腸，十二指腸有血腫、黃染或撕裂傷則行降段外側腹膜切開完整探查十二指腸各段。(2)將患者回復到平臥位，探查小腸，兩手持腸鉗以每5cm前進的方式，正反兩面作腸道及腸系膜的檢查(圖2)，要求從十二指腸空腸曲到回盲部，再從回盲部到十二指腸空腸曲檢查兩遍，必要時可經(jīng)小切口將小腸提出腹腔檢查。同樣探查盲腸到直腸兩遍，遇到腹膜外的結腸疑似血腫或是受損時，可打開后腹膜分離出結腸探查。(3)取Trendelenburg位，將腸道往上腹部移轉，探查盆腔，包括膀胱、直腸及女性生殖器官。(4)若大網(wǎng)膜及胃后壁疑似有受損，再打開胃結腸韌帶，探查小網(wǎng)膜囊內胃后壁、胰腺、橫結腸及胰臟等。也可經(jīng)下腹正中5cm長小切口提出小腸探查。

圖2 提起小腸正反兩面作腸道及腸系膜的檢查

2 腔鏡技術在腸道損傷治療中的應用

2.1 剖腹手術在腸道損傷治療中的地位 目前剖腹探查術仍為腸道損傷的首選手術方式。剖腹探查一旦發(fā)現(xiàn)損傷必須一次性修復所有損傷，防止漏診。十二指由于解剖位置特殊，暴露較為困難，容易遺漏損傷。在探查時要特別注意其內側、胰頭附近的損傷，因其損傷部位隱蔽而不易被發(fā)現(xiàn)，必須打開十二指腸側腹膜，仔細探查十二指腸和胰頭才有可能發(fā)現(xiàn)。對十二指腸腸壁血腫應清除、探查;對十二指腸小的穿孔，可行縫合修補加減壓術;而對于較大的穿孔，或破裂處周圍有嚴重組織挫傷或水腫，清創(chuàng)后組織缺損較大，縫合修補術后有可能發(fā)生狹窄、梗阻或縫合口瘺者，可采取補(貼)片術。

小腸損傷的確定性治療同樣建立在全面的探查基礎上。在修補小腸破裂口之前，應確保破口邊緣血運良好。如果腸壁淤血或有損傷，應行清創(chuàng)術。這對于高速槍彈傷后的腸管破裂修補尤為重要，因為彈洞周圍組織的損傷范圍很廣。修補腸破裂口應為橫向而非縱向，以防腸腔狹窄。同時應充分注意小腸系膜緣處的破口，應在縫合之前仔細游離破口周圍鄰近的腸系膜，徹底明確損傷的整體情況。

結腸損傷本身多不會造成死亡，其主要危害是糞便污染后的感染并發(fā)癥，剖腹探查手術的目的是明確損傷部位，控制感染。一般只要符合一期修補術標準，無論任何部位的損傷都可行一期修補術。但腹腔內及腹膜后間隙的嚴重糞便污染、合并嚴重傷、腸壁廣泛撕裂和血管傷，以及傷員全身情況差者應避免一期修補而選擇結腸造口術。應根據(jù)損傷的部位、程度、腹腔污染程度等選擇造口方式，通常選用較游離的右側橫結腸、降結腸和乙狀結腸作造口。近端保護性造口適用于結腸修補或切除吻合后認為不可靠，而又無法外置者，尤其是升結腸、降結腸等固定部位的腸襻。保護性造口雖不能減少修補或吻合口漏的發(fā)生，但可減輕漏后的嚴重感染并發(fā)癥的發(fā)生。在我國由于結腸損傷至手術時間大多超過6h，故目前我國結腸損傷的治療仍以結腸造口為最主要術式。

直腸損傷在腹部創(chuàng)傷中較為少見，糞便轉流是標準的治療方法。手術的目的是避免或控制嚴重感染的發(fā)生;應根據(jù)損傷原因、部位、傷情、就診時間等綜合選擇手術方式;手術方式包括轉流性結腸造口、直腸傷口修補、骶前引流、遠側直腸灌洗，可單用或合用上述幾種方法，對嚴重的肛門毀損傷則應行經(jīng)腹會陰直腸、肛門切除術。

2.2 腹腔鏡對腸道損傷的治療 盡管“創(chuàng)傷腹腔鏡”的概念早在上世紀60年代就提出了，但在過去30年中，腹腔鏡的使用范圍越來越大，所能做的手術難度也逐漸提高。腹腔鏡在創(chuàng)傷中的應用和地位因此也逐漸演變。在傳統(tǒng)觀念中，空腔臟器損傷用腹腔鏡修補往往是非常困難的，既往診斷性腹腔鏡主要作用是為剖腹探查手術提供決策依據(jù)，因而大多發(fā)現(xiàn)腹腔內臟器損傷后立即中轉開腹，腹腔鏡的確定性治療作用無法得到體現(xiàn)［18］。在O’Malley等［3］的一項針對腹腔鏡在腹部穿透傷中應用的meta分析中顯示，在納入研究的2 563例腹部穿透傷患者中，只有8例小腸損傷的患者通過腹腔鏡進行了修補。Biffl等［19］所做的一項包含359例腹前壁刀刺傷的多中心研究結果指出對于腹膜穿孔、腹膜炎、活動性出血、空腔臟器損傷患者不宜采用腹腔鏡探查。盡管實際應用少，但是在腹部創(chuàng)傷患者中，其實還是有相當一部分損傷是可以通過腹腔鏡解決的。在Sitnikov等［1］的回顧性研究中，819例腹部創(chuàng)傷合并小腸損傷的患者中，332例(40．6%)進行了小腸修補，27例(3．4%)進行了腸系膜血管的結扎，48例(5．9%)進行了大網(wǎng)膜血管的結扎和止血。

對于十二指腸損傷，腔鏡下修補難度較大，目前尚未見腔鏡下進行十二指腸修補的報道。普通的小腸小裂傷可在腹腔鏡下直接行修補手術，但遇到受傷時間較長、小腸黏連嚴重無法分離時則需立即中轉開腹進行分離和修補［15，20］。但需要特別注意的是，腹腔鏡操作不當(如用力鉗夾或牽拉腸管)也是造成醫(yī)源性腸損傷的主要因素，并且這種損傷往往容易在探查中被忽略，從而造成某些本該為陰性探查的患者轉變?yōu)樗^的“漏診”。

結直腸損傷腹腔污染一般比較重，一般不主張通過腹腔鏡做修補［20］。然而在結腸損傷小或者腹腔污染不重的患者，可在腹腔鏡下完成修補或同時行近端結腸轉流手術［21-22］。腹膜外直腸損傷的患者由于無需修補而只需在腹腔鏡下完成結腸轉流造口［23］，從而避免其剖腹探查。

3 展望

腹腔鏡檢查在腹部創(chuàng)傷早期診斷的應用日益廣泛，已成為一項非常重要的診斷手段。然而從腹腔鏡技術用于腹部創(chuàng)傷檢查的發(fā)展史來看，與其他新興技術一樣，也是遵循著從最初摸索到應用狂熱再最終回歸理性的發(fā)展模式。

20世紀90年代以前，腹腔鏡在創(chuàng)傷中主要作為輔助檢查的一種補充，一旦發(fā)現(xiàn)超過某一適中量的血液或者發(fā)現(xiàn)任何腸內容物，就行開腹手術。當時條件下，沒有去努力顯露腸道損傷，而是由腹腔中存在的液體來推斷空腔臟器的損傷情況。后來，隨著錄像芯片照相機的發(fā)明，腹腔鏡設備的推廣普及以及接受過腹腔鏡操作訓練的外科醫(yī)生隊伍不斷壯大，人們對創(chuàng)傷患者進行腹腔鏡檢查的熱衷程度越來越高。但令人沮喪的是，盲目的技術崇拜為之后腹腔鏡技術在創(chuàng)傷中應用的窘境埋下了伏筆。

創(chuàng)傷手術多為急診手術，救命往往是手術的首要目的，創(chuàng)傷手術微創(chuàng)化對創(chuàng)傷救治理念的沖擊是巨大的。臨床醫(yī)生往往是在對患者病情和自身腹腔鏡操作技術有十足把握的條件下方敢采用腹腔鏡對患者進行探查和治療操作。目前我國能夠有機會受到腔鏡培訓的創(chuàng)傷醫(yī)生數(shù)量尚少，并且培訓水平和時間無法保證，這必然導致實際漏診率的升高。此外，目前尚無成型的腹部創(chuàng)傷腔鏡探查手術規(guī)范與流程，大規(guī)模多中心研究也尚在進行中，而且既往的研究報道中，研究資料受到的干擾太多，腹部創(chuàng)傷行腹腔鏡檢查的實際漏診率無法比較和確定。

經(jīng)濟因素可能也是影響腹腔鏡推廣應用的一個重要因素［24］。在一些基層醫(yī)院并沒有標準意義上的創(chuàng)傷團隊，創(chuàng)傷患者一般是由普外和骨科醫(yī)生處理的。假如值班醫(yī)生沒有腹腔鏡操作的經(jīng)驗，這時腹腔鏡對創(chuàng)傷的作用就難以評價了。在那些醫(yī)院，假如腹腔鏡只是單純用于篩查診斷的話，出于經(jīng)濟因素考慮，其可能是阻礙腹腔鏡應用的最直接原因。

總而言之，腹腔鏡檢查在經(jīng)過嚴格選擇的血流動力學穩(wěn)定的患者中，按照系統(tǒng)標準化的腹腔鏡探查流程能夠提高腹腔鏡在腸道損傷中的診斷準確率，但使用腹腔鏡對損傷腸道做治療性修復仍需謹慎;腸道損傷探查流程仍有待于大規(guī)模多中心研究后總結制定，并在臨床應用中進一步修訂完善。

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