大病埋單的青島方案

劉硯青

青島康樂老年愛心護(hù)理院，醫(yī)護(hù)人員在給老人取藥

48歲的青島市民楊女士于2008年被確診患上戈謝病，卻因無力承擔(dān)藥費(fèi)而放棄治療。近年來，并發(fā)癥已讓她先后經(jīng)歷了脾臟切除手術(shù)、胃食管手術(shù)和腸梗阻手術(shù)。2015年1月30日，被納入救助的楊女士第一次接受了思而贊注射。

楊女士屬于低收入?yún)⒈Ｈ巳?，可以在特藥特材救助的基礎(chǔ)上進(jìn)一步享受特殊醫(yī)療救助，每年只需花費(fèi)可承擔(dān)的幾萬元就可以得到價(jià)值300萬元的藥品救助，自付費(fèi)降幅超過99%。

此前的2015年元旦，一則《青島市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度的有關(guān)問題的意見》（以下簡稱“《意見》”），將包括格列衛(wèi)、思而贊等在內(nèi)的26種特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材（以下簡稱“特藥特材”）納入青島大病醫(yī)療救助。

“這26種產(chǎn)品有幾個(gè)共同點(diǎn)：在基本醫(yī)保目錄外，治療重大疾病必需，難以被其他治療手段替代，價(jià)格高昂?！鼻鄭u市社保局局長耿成亮告訴《瞭望東方周刊》，青島市把近年來老百姓集中反映的情況與專家論證相結(jié)合，重點(diǎn)將針對(duì)惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌）、高致殘性疾病（如類風(fēng)濕、糖尿病、帕金森癥）和罕見類疾?。ㄈ鏐H4缺乏癥、多發(fā)性硬化癥、戈謝病）這三類疾病的治療藥物納入救助范圍，財(cái)政報(bào)銷70%。

“我們想通過這種政府財(cái)政撥款、企業(yè)降價(jià)贈(zèng)藥、慈善機(jī)構(gòu)捐錢捐藥和患者自付相結(jié)合的機(jī)制，讓每一個(gè)青島參保居民都能用得起藥、看得起病?！惫⒊闪琳f。

財(cái)政劃撥年年結(jié)余

在這個(gè)項(xiàng)目中，承擔(dān)著報(bào)銷70%比重的財(cái)政撥款是關(guān)鍵性費(fèi)用。但這筆支出是否會(huì)給政府帶來壓力？青島市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴本刊記者，經(jīng)過測算和實(shí)踐，這種做法甚至比醫(yī)?；饎潛芨″X。

青島市早在2012年7月就啟動(dòng)了第一批特藥特材救助，納入了9類藥材。截至2014年年底，全市共有超過1300名重大疾病患者因此受益，共計(jì)花費(fèi)7100萬元。

“我們當(dāng)時(shí)為了方便對(duì)比設(shè)計(jì)了兩種方案，一種是提高報(bào)銷比例，另一種是擴(kuò)大保障范圍，將特藥特材納入報(bào)銷范圍。目前看來第二種做法更具有現(xiàn)實(shí)意義。畢竟目前相當(dāng)部分的‘看病貴問題都是由醫(yī)保無法報(bào)銷的范圍外費(fèi)用所導(dǎo)致的，所以直接針對(duì)這些疾病報(bào)銷會(huì)更有利于減輕患者負(fù)擔(dān)。”耿成亮告訴記者，因?yàn)橛辛饲捌诘膰L試，青島市政府從2015年起再納入17個(gè)產(chǎn)品，并面對(duì)全市所有參保人全面推行特藥特材救助。

既然這種有針對(duì)性的報(bào)銷更能解決實(shí)際問題，為什么不能通過醫(yī)?；鸾y(tǒng)一救助呢？ 以浙江為例，浙江省在2015年1月底將15種高值藥品納入大病保險(xiǎn)特殊用藥，由醫(yī)保基金埋單。

“我國的醫(yī)保繳費(fèi)思路，一直是從工資中提取一定比例來建立。而發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的做法是每年固定從財(cái)政資金中給醫(yī)保撥款，有些地方的比例甚至?xí)_(dá)到10%～15%?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對(duì)本刊記者說，由于我國醫(yī)?；鸬幕I資能力有限，政府只能以收定支。因此，一些城市的醫(yī)保基金或許可以承擔(dān)大病救助，而有些城市就會(huì)感覺吃緊。

“大家一直認(rèn)為這件事情該由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)?！敝袣W國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南告訴本刊記者，讓財(cái)政出錢完全可行，但能否在全國推廣，還要根據(jù)各地的收入水平和管理能力來判斷。

在朱銘來看來，既然青島市通過財(cái)政支付把這個(gè)原本該由醫(yī)?；鸾鉀Q的問題變成了一項(xiàng)社會(huì)福利，那就必須建立長效機(jī)制，即便是在財(cái)政收入下降的情況下，也要持續(xù)。

“錢本位”還是“人本位”

“我們這個(gè)項(xiàng)目之所以能做到專項(xiàng)撥款年年結(jié)余，是因?yàn)閷?shí)行了極為嚴(yán)格的預(yù)算和監(jiān)管體制?！鼻鄭u市社保局統(tǒng)籌辦負(fù)責(zé)人劉軍帥向本刊記者介紹，青島市分析了歷年的患者數(shù)據(jù)，精確計(jì)算后設(shè)計(jì)了這一方案。

據(jù)了解，盡管青島市財(cái)政支付的患者數(shù)量和金額都有上限，但參保者在申請(qǐng)救助時(shí)并不受限制，因?yàn)檎c特藥特材供應(yīng)企業(yè)在簽署協(xié)議時(shí)規(guī)定，一旦發(fā)生超員、超支，超出部分完全由企業(yè)承擔(dān)。

青島還對(duì)特藥特材救助嚴(yán)格定點(diǎn)管理。比如，參?；颊咭?jīng)過責(zé)任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)評(píng)估，獲得特藥特材救助待遇資格后，憑責(zé)任醫(yī)師處方選擇一家具備供藥條件的特供藥店。

“我們?cè)谌羞x擇了300多名醫(yī)生作為項(xiàng)目的責(zé)任醫(yī)師。而患者之所以要去指定藥店拿藥，一是為了價(jià)格保密，二是規(guī)范醫(yī)生行為，做到醫(yī)藥分開。”劉軍帥說。

?2014年12月23日，青島醫(yī)保城藥店

本刊記者在采訪中了解到，青島特藥特材救助從籌備到推出歷時(shí)5年，青島市曾計(jì)劃聯(lián)合若干大城市共同參與，以便和特藥特材供應(yīng)企業(yè)談判時(shí)把價(jià)格壓得更低，但很多城市都因擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)而拒絕參與。

“很多人說國家政策已經(jīng)定了是‘?；荆銈兒伪孛斑@個(gè)頭？”青島市社保局一位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)《瞭望東方周刊》說，在他看來，“?；尽辈⒉灰馕吨槐Ｕ献罨舅幬锖妥畛Ｒ娂膊?。

“‘有多少錢辦多少事兒顯然是一種‘錢本位思想。醫(yī)療保障是一個(gè)國家的減壓器、穩(wěn)定閥，政府必須以人為本，運(yùn)用各種手段、調(diào)動(dòng)各方資源去解決?！边@名負(fù)責(zé)人說。

外延性服務(wù)不應(yīng)成為泛福利

耿成亮表示，未來肯定會(huì)有更多特藥特材納入救助范圍，但要想做到持續(xù)發(fā)展，就必須建立起一套行之有效的管理機(jī)制。

“目前我們?cè)谒幤泛Y選上還沒有找到成熟模式，在藥品的退出機(jī)制上也未考慮充分。我們一直想把它做成按療效付費(fèi)的項(xiàng)目，所以未來和藥企談判時(shí)會(huì)設(shè)計(jì)一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，以判斷產(chǎn)品的有效性，能達(dá)標(biāo)就簽約，不能達(dá)標(biāo)隨時(shí)淘汰?！眲④妿浾f。

蔡江南認(rèn)為青島在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上還應(yīng)細(xì)化?！跋鄬?duì)于城市居民來說，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力更有限，所以這項(xiàng)政策應(yīng)該針對(duì)不同階層、不同收入的人群，區(qū)分報(bào)銷比例。”

而朱銘來表示，他并不贊成將特殊藥品的醫(yī)療費(fèi)用開支搞成全民福利性保障，“財(cái)政的一項(xiàng)重要職能是參與社會(huì)產(chǎn)品的分配和再分配，不應(yīng)該把財(cái)政收入過多投入到泛福利性產(chǎn)品上?！?/p>

他認(rèn)為，必須對(duì)人群加以區(qū)分，“低收入者和殘疾人的相關(guān)醫(yī)療開支，可由財(cái)政支付，而那些具備一定經(jīng)濟(jì)承受能力的人，就應(yīng)該部分自費(fèi)，如果想降低風(fēng)險(xiǎn)，可以通過商業(yè)性補(bǔ)充保險(xiǎn)去實(shí)現(xiàn)?！?