慢性心房纖顫的藥物治療Meta分析

李鋼　郭菁　梁韶春　侯國娜　梁麗麗　李俊　李騰嬌

【摘要】目的比較近年來慢性心房纖顫 奎尼丁、乙胺碘呋酮、莫雷西嗪、索他洛爾療效。方法在中文CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索文獻(xiàn)，納入心房纖顫四種藥物隨機(jī)對照試驗，采用Revman5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果以奎尼丁、乙胺碘呋酮療效較好。有效率高于索他洛爾和莫雷西嗪，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論Meta分析表明、在60歲之前患者，除顫成功與否與預(yù)后有密切關(guān)系，而60歲以上人群，除顫是否成功與預(yù)后關(guān)系不大目前治療房顫最有效、而且副作用最小的藥物仍推薦乙胺碘呋酮。

【關(guān)鍵詞】慢性心房顫動；乙胺碘呋酮；奎尼丁；索他洛爾；莫雷西嗪；預(yù)后；Meta分析

【中圖分類號】R541.7+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

慢性心房纖顫在60歲之前 人群發(fā)生率低于1%，而80歲以上人口發(fā)生率大于6%（Fraingyham研究）在40歲之前以風(fēng)濕性心瓣膜病引起房顫（Af）為主，而40歲以后冠狀動脈硬化引起心房纖顫（簡稱：房顫，Af）占第一位[1-2]。五年來，Af的臨床與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域積累了大量循證證據(jù)。2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)表了歐洲房顫治療指南，隨后2011年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合更新了美國Af診療指南，就指南強調(diào)要有計劃地進(jìn)行臨床觀察及隨訪，其中包括①Af的病因是否控制②除顫患者的篩選藥物③除顫的療效④除顫成功與否不同人群的預(yù)后⑤未成功除顫患者控制的療效⑥抗凝治療的必要性。

1. 資料與方法

1.1 一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型為隨機(jī)對照試驗（2）研究方法：1984-2013國內(nèi)外隨機(jī)對照Af治療報道396篇。

1.2 檢索方法：（1）檢索外文數(shù)據(jù)庫（2）檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫 （3）手工檢索，學(xué)術(shù)會議論文匯編和學(xué)位論文。

2. 結(jié)果

2.1 納入研究的特征及質(zhì)量，檢索合格中方報道230篇；國外文獻(xiàn)166篇，所有文獻(xiàn)均采雙盲對照。

2.2 使用藥物：奎尼丁中位成功率77.29%，乙胺碘呋酮中位成功率81.77%，索他洛爾中位成功率73.22%，莫雷西嗪中位成功率64.25%。

2.3 藥物使用方法，經(jīng)典沖擊療法：頭一天口服一片除顫擬用藥物，第二天從一片開始，每二小時一次，共五次；梁式改良法則為第一天（以乙胺碘呋酮為例）0.2qd；第二天0.2，Bid；第三天0.2Tid；第四天0.2g6h；第五天0.4Tid，有效后維持量，無效停用。二方法比較改良法成功率及副作用均優(yōu)于傳統(tǒng)沖擊方法。

2.4 藥物不良反應(yīng)；奎尼丁不良反應(yīng)最高，耳鳴，視力模糊，甚至奎尼丁暈厥和血小板減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義.而索他洛爾、莫雷西嗪、乙胺碘呋酮三組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。但乙胺碘呋服用1年，約2.3%發(fā)生甲狀腺功能異常，服用3個月以上角膜及基底層下1/3有黃棕色色素沉著，年齡越小，發(fā)生率較少。

2.5 預(yù)后：對60%以上Af患者，除顫成功與無法除顫式除顫失敗人群，二者5年內(nèi)死亡率，心血管事件，無統(tǒng)計學(xué)差異，生活質(zhì)量，滿意度調(diào)查相近；但60歲以下Af患者除顫式成功后其心血管事件發(fā)生率，死亡率均明顯下降（中位發(fā)生率分別7.22%和3.13%）而60歲以下仍有房顫時中位發(fā)生率分別31.27和19.63。有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。

2.6 心室率控制，藥物除顫前，應(yīng)使用地高辛或倍他洛克減慢心室率。對不能除顫的Af，最主要目標(biāo)減少心室律。Af時心率<80次/分，五年心血管事件中性發(fā)生率，及中位死亡率分別7.23和3.44，而心率80次以上則14.52和9.67。兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。

2.7 抗凝劑的使用，Anticoagulation研究發(fā)現(xiàn)：每日服用阿斯匹林75mg與安慰組血栓事件發(fā)生率（5.5%）相同，而325mg/d阿斯匹林有效率（3.6比6.3%）近期公布，華法令組2年血栓發(fā)生率1.9%，阿斯匹林組2.7%，對高危患者，及以前有栓塞首選華法令。華法令、阿斯匹林、三七制劑和丹參制劑及不用抗血小板治療五組半年內(nèi)發(fā)生血栓中位數(shù)分別1.71，3.48，7.28和19.76。前3組和后三組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。

3. 討論

結(jié)合國內(nèi)外有隨機(jī)對照文獻(xiàn)396篇，文獻(xiàn)進(jìn)行Mate分析，得出如下結(jié)論：

3.1 病因治療對風(fēng)心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、先天性心臟病有重要意義。而冠心病、肺心病相關(guān)心房纖維顫動，病因去除困難，對除顫成功無直接關(guān)系，尤其f波<0.1mv者除顫更加困難。

3.2 奎尼丁、胺碘酮、莫雷西嗪、索他洛爾除顫遞增法較傳統(tǒng)經(jīng)典法沖擊療法更有效，乙胺碘呋酮、莫雷西嗪、索他洛爾、奎尼丁、較莫雷西嗪更有效（P<0.01 ） 。

3.3 奎尼丁可引起眼視力模糊以及奎尼丁暈厥，與誘發(fā)室性心律失常有關(guān)。加參松養(yǎng)心可防治。胺碘酮三月服用可導(dǎo)致視力下降，一年以上服用2.3%發(fā)生甲亢，而索他洛爾和莫雷西嗪安全性大。

3.4 除顫成功對60歲以下人群可減少猝死及心血管事件；而60歲以上人群，不論藥物除顫是否成功；只要有效控制心室率防治血栓形成 ，只要有效控制心室率防治血栓形成，猝死及心血管突發(fā)事件無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 抗凝治療：華法令最有效，但應(yīng)反復(fù)測凝血功能。而75mg/d、以下腸溶阿斯匹林對防止血栓并無幫助，建議每天100mg至325mg/d，有明顯防止血栓作用。

參考文獻(xiàn)

[1]梁韶春.心電圖有關(guān)綜合征[J].臨床薈萃，1990，5（9）：454.

[2]梁韶春，李峰.奎尼丁治療慢性房顫547例療效分析[J].右江衛(wèi)生， 1984，5（3）：66.