根本原因分析法在糖尿病足部燙傷事件分析中的應(yīng)用

魏 虹 張瓊丹 周紅麗

（德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000）

糖尿病足（diabeticfoot，DF﹚是由于糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變及不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致的 下肢感染、潰瘍形成和（或﹚深部組織的破壞，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一［1］，而燒／燙傷是最糖尿病足最常見誘因［2］，說明在對于糖尿病患者管理中，尤其是對于糖尿病患者足部防燙傷的管理存在不足。本研究探討根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）在糖尿病患者足部燙傷事件中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 案例資料：患者，女，50歲。因發(fā)“現(xiàn)血糖升高12＋年，反復(fù)惡心、嘔吐3＋年，加重4天”入院，診斷：1、2型糖尿病：糖尿病酮癥、雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅵ期）、糖尿病腎?。á羝冢?、糖尿病胃腸植物神經(jīng)病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變；2、高血壓病3極，極高危組。某日午間約13時，家屬為患者打水洗腳，患者用雙手試水溫，未覺水溫過燙（且反復(fù)要求家屬加熱水調(diào)高水溫），洗腳約5分鐘，擦干后自行雙手搓足趾及趾間，當(dāng)時家屬發(fā)現(xiàn)患者雙足發(fā)紅，未予重視，下午護(hù)士交接班時發(fā)現(xiàn)患者左足2、3、4、5腳趾脫皮，基地顏色蒼白，診斷左足趾淺Ⅱ°燙傷。經(jīng)積極治療，患者病情及足部燙傷好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法：按照RCA 實施步驟［3］分析上述案例資料。（1）組建RCA 小組，小組由病房護(hù)士長、護(hù)理責(zé)任組長及管床責(zé)任護(hù)士4人組成；（2）針對該事件進(jìn)行資料收集與分析；（3）繪制事件流程圖，挖掘事件直接原因；（4）畫出魚骨圖，確認(rèn)根本原因；（5）準(zhǔn)確描述根本原因與事件發(fā)生因果關(guān)聯(lián)；（6）針對根本原因，擬定防范措施。

2 直接原因分析

將導(dǎo)致本事件的原因分從人員、物品、環(huán)境和方法4個方面進(jìn)行分析。

2.1 人員因素：患者中年女性，有四肢麻木及視物模糊的典型糖尿病并發(fā)癥癥狀；家屬認(rèn)為患者年輕給予患者基本生活幫助，沒有想到患者感覺感知障礙，因此患者在使用熱水時未幫助患者測量溫度；護(hù)士經(jīng)驗淺薄，在對其評估時認(rèn)為患者并非老年，病程不長，對患者四肢周圍神經(jīng)血管病變評估不仔細(xì)導(dǎo)致并未評估到患者四肢感知覺功能嚴(yán)重障礙，而導(dǎo)致此現(xiàn)象的發(fā)生與糖尿病患者評估流程、方法不全面、培訓(xùn)不足之間存在至關(guān)重要的關(guān)系，比如對于糖尿病足未體現(xiàn)?？圃u估特色，無客觀評估工具如10g尼龍絲，對于新入科護(hù)士并無糖尿病患者評估專項培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士相關(guān)評估知識不足，直接導(dǎo)致相關(guān)健康教育不到位，未重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者足部護(hù)理知識，導(dǎo)致患者自我意識不足發(fā)生燙傷。

2.2 物品因素：我科90%患者系糖尿病患者，多數(shù)患者合并周圍神經(jīng)病變并發(fā)癥，但科室未備有水溫測量儀，患者在測量水溫時只能靠手或足部皮膚感知，或者家屬試水溫。但是對于糖尿病患者來說，即使家屬覺得水溫合適稍燙但可忍受（很多患者由于足部發(fā)涼經(jīng)常要求家屬把水溫調(diào)的稍燙），也可能發(fā)生燙傷。因為糖尿病患者有可能足部微循環(huán)障礙和血管病變使皮膚血管不能正常擴(kuò)張，足部皮膚沒有足夠的血液把熱量帶走，從而導(dǎo)致熱量在局部聚集而容易發(fā)生所謂的“低溫也能燙傷”。有文獻(xiàn)報道低溫燙傷（40～44℃）在糖尿病足發(fā)生原因中占較大比例［4］。

2.3 環(huán)境因素：患者在洗腳時家屬外出為患者買東西，無家屬看護(hù)，而該時段正值13點(diǎn)，中午上班護(hù)士由于治療工作繁忙沒有及時未發(fā)現(xiàn)病員家屬外出以及患者在洗腳。而患者家屬為患者調(diào)節(jié)的水溫正是由于患者要求一再將水溫調(diào)高，既未經(jīng)家屬檢驗水溫也未無水溫計知曉當(dāng)時水溫到底有多高，僅僅由患者自我雙手試水溫導(dǎo)致水溫超過患者足部能夠耐受程度而發(fā)生燙傷。

2.4 方法因素：患者知曉自己足部有神經(jīng)病變，且使用雙手而未用足試熱水溫度，并在洗腳后自行按摩雙足。但患者并不知曉自己的病變嚴(yán)重程度，且并不知曉低溫也能發(fā)生燙傷，一味要求再加開水將水溫調(diào)得燙一點(diǎn)。且洗腳后并未對雙足進(jìn)行檢查（因患者嚴(yán)重視力障礙，無自我檢查能力）便開始用手用力對雙足進(jìn)行搓揉等所謂“按摩”從而最終導(dǎo)致本已燙傷的足部皮膚表皮發(fā)生破損。

3 確定根原因

針對最重要的問題進(jìn)行討論，通過頭腦風(fēng)暴、魚骨圖等RCA 工具，找出根原因。確認(rèn)根原因為：1糖尿病患者足部評估流程、方法不全面。2對足部護(hù)理健康宣教、護(hù)理不到位。

4 制定并執(zhí)行改進(jìn)計劃

4.1 通過文獻(xiàn)查閱、討論制訂了科室糖尿病足防燙傷規(guī)范評估流程（如圖1），操作性強(qiáng)，容易實施。

4.2 完成制定簡單、重點(diǎn)明確的糖尿病足健康教育內(nèi)容（歸屬糖尿病健康教育5步走系列），人人掌握。內(nèi)容涉及足部的洗、泡、擦、按、剪等5個方面注意事項，讓患者切實了解在生活中足部的保護(hù)與護(hù)理，且簡單易于理解掌握。健康教育時機(jī)：入院時做系統(tǒng)介紹，周二及周五常規(guī)重點(diǎn)健康教育內(nèi)容。

4.3 固定水溫計位置，并標(biāo)明使用方法及糖尿病患者洗腳注意事項。每名入院患者均知曉使用水溫計，明確掌握對水溫的控制。要求對于糖尿病患者洗腳水溫不超過40度，對于嚴(yán)重周圍神經(jīng)血管病變者不超過37度。

4.4 針對規(guī)范評估流程及健康教育內(nèi)容進(jìn)行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，且將足部護(hù)理知識作為周五晨會“周復(fù)習(xí)”內(nèi)容，并將該培訓(xùn)內(nèi)容列為新入科護(hù)理人員培訓(xùn)專項，人人掌握。措施經(jīng)執(zhí)行一年多，病房未再發(fā)生類似事件。

圖1

5 體會

經(jīng)驗和研究都表明，人因失誤難以避免。但國內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理安全管理模式常將ME及其他醫(yī)療 錯誤直接歸咎于護(hù)理人員的個人不安全行為與防范 意識不強(qiáng)［5］。護(hù)理不良事件的發(fā)生通常由多種連鎖因素造成，往往暴露出系統(tǒng)、流程或制度等方面的缺陷。根原因分析法可以對護(hù)理不良事件形成的多種因素進(jìn)行分析，從而達(dá)到以系統(tǒng)改善為目的，而非將問題歸結(jié)于個人行為，使護(hù)理人員能夠更加深入而且廣泛地了解造成失誤的過程和原因，從而改進(jìn)工作程序以防范和減少失誤的發(fā)生［6］。在實施RCA 過程中，RCA 小組內(nèi)采用頭腦 風(fēng)暴法討論是關(guān)鍵步驟，小組成員需對事件發(fā)生過 程、既往防御機(jī)制及所確定直接原因不斷進(jìn)行發(fā)問，直到確定根本原因。而只有找出導(dǎo)致不良事件的根本原因，最終才能找到可行、有效的措施，改善現(xiàn)有系統(tǒng)、流程或工作條件，進(jìn)而減少或避免不良事件的發(fā)生，構(gòu)建安全的護(hù)理工作環(huán)境。

［1］ 趙靜靜，王偉靈，鄭培莉.中國人群糖尿病足相關(guān)危險因素的Meta分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2014，29（6﹚：640－645

［2］ 劉石平，張志，周智廣.284例糖尿病足患者的臨床分析［J］中國動脈硬化雜志，2013，21（3）：257－261

［3］ InstituteforSafeMedicationPratices.Rootcauseanalysisworkbookorcommunity／ambulatorypharmacy［EB／OL］.［2013－03－23］.http：／／ismp.org／tools／rca／RCA－Complete.pdf.

［4］ 王宏業(yè).糖尿病足低溫燙傷12例臨床分析［J］華中醫(yī)學(xué)雜志，2000，24（4）：212－213

［5］ 張萌萌，張婷，王爽等.根本原因分析法在靜脈泵泵速調(diào)整溝通不足事件中的應(yīng)用［J］藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（5）：286－289

［6］ 董明芬，林愛寶，王金發(fā).根原因分析法在靶向藥物給藥錯誤分析中的應(yīng)用［J］醫(yī)院管理論壇，2014，31（11）：17－18