產(chǎn)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

唐學(xué)磊 李丹陽 馬麗麗

產(chǎn)后出血的廣泛定義為產(chǎn)后24 h出血量超過500 ml或者1 000 ml，不同的研究者對(duì)于產(chǎn)后的出血的定義存在模糊的認(rèn)識(shí)［1，2］。而北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)于產(chǎn)后的出血的定義為當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后，進(jìn)行止血措施，但是出現(xiàn)明顯的出血情況的發(fā)生，此時(shí)，出血量未達(dá)到500 ml或者1 000 ml，考慮到其血流的速度，也將其定義為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)后嚴(yán)重的并發(fā)癥對(duì)產(chǎn)婦的危險(xiǎn)性較高，故處理時(shí)應(yīng)特別注意其發(fā)生的危險(xiǎn)因素情況，時(shí)刻觀察患者的情況，如果出血情況未得到緩解，啟動(dòng)本科室的產(chǎn)后出血預(yù)案，對(duì)患者的可能造成患者出血的因素進(jìn)行記錄篩查，積極排除危險(xiǎn)因素的作用［3］。故進(jìn)行產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素的分析就顯得尤為的重要，因此在收集的出血危險(xiǎn)因素中，筆者對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析，以求能夠?qū)Πl(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)程度排序，使產(chǎn)后出血發(fā)生后的患者能夠參考本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和記錄，以達(dá)到快速止血的目的，使產(chǎn)婦產(chǎn)后的危險(xiǎn)情況得到有效的處理，安全度過產(chǎn)后出血的發(fā)生的危險(xiǎn)期，降低產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重不良后果的發(fā)生率和病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2013年1月在友誼醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦總數(shù)為13 275例，其中根據(jù)病例資料發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦總數(shù)為237例，設(shè)立為試驗(yàn)組;同時(shí)選取474例未發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦設(shè)立為對(duì)照組。其中剖宮產(chǎn)409例，陰道分娩302例。2組產(chǎn)婦的年齡、初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 出血量計(jì)算方法 本研究采用廣泛應(yīng)用的稱量法計(jì)算，其方法主要為首先采用統(tǒng)一的已經(jīng)明確質(zhì)量的衛(wèi)生棉墊，置與產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道的下方，收集產(chǎn)后2 h和24 h的所有產(chǎn)婦使用的衛(wèi)生棉墊，用密封的方法對(duì)衛(wèi)生棉墊進(jìn)行密封，并進(jìn)行稱量，注意應(yīng)在胎盤娩出后進(jìn)行收集稱量。所得到的質(zhì)量減去衛(wèi)生棉墊的質(zhì)量，以1.05∶1的換算比例，換算呈血液的毫升數(shù)［4］。如果患者出現(xiàn)明顯的出血的情況，雖然其總的出血量可能未達(dá)到500 ml，但是我科室依然啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，對(duì)患者的出血情況進(jìn)行評(píng)估，并積極消除出血危險(xiǎn)因素的影響。若是剖宮產(chǎn)患者，則使用負(fù)壓采集血液的方式進(jìn)行血液量的計(jì)算，其主要方法是用負(fù)壓器進(jìn)行血液的收集，但是應(yīng)注意負(fù)壓采集血的量應(yīng)計(jì)入患者的總出血量，由于剖宮產(chǎn)患者其出血量可能較高，故在行剖宮產(chǎn)手術(shù)之前對(duì)產(chǎn)婦的情況進(jìn)行評(píng)估，注意產(chǎn)婦是否達(dá)到剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的相關(guān)臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)其相對(duì)危險(xiǎn)度(OR值)進(jìn)行計(jì)算以及其95%可信區(qū)間(CI)分析其發(fā)生的危險(xiǎn)程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者危險(xiǎn)因素比較 主要比較因素是胎盤因素、子宮收縮乏力因素、巨大胎兒所導(dǎo)致的軟產(chǎn)道損傷的因素以及妊娠的合并癥因素。見表2。

表2 2組患者危險(xiǎn)因素比較

2.2 產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的分娩方式比較 剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦術(shù)后出血量明顯高于陰道分娩的產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，主要原因?yàn)槭中g(shù)的分娩方式會(huì)損傷子宮的血管，引起血管的破裂，出血量較大，但是手術(shù)的出血量較大也并沒有引起嚴(yán)重的后果。根據(jù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，如把500 ml的出血量定為產(chǎn)后出血的分界線，那對(duì)照組有40例產(chǎn)婦應(yīng)該劃歸為產(chǎn)后出血組，這說明對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)后出血的定義應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行改動(dòng)提高，其出血量高于500 ml的比例明顯高于陰道分娩的產(chǎn)婦，但是具體定為多少毫升的出血量為分界線也是本研究下一步準(zhǔn)備做的事情。見表3。

表3 產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的分娩方式比較

3 討論

產(chǎn)后出血是一種產(chǎn)婦產(chǎn)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于產(chǎn)婦的健康影響巨大。由于其危險(xiǎn)因素較多，包括分娩時(shí)的子宮收縮乏力因素，胎盤前置等因素，巨大胎兒等引起軟產(chǎn)道的損傷，以及妊娠合并癥等都會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血造成影響［5，6］。本試驗(yàn)中筆者對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析，以求能夠?qū)Πl(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)程度排序，使產(chǎn)后出血發(fā)生后的患者能夠參考本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和記錄，以達(dá)到快速止血的目的，使產(chǎn)婦產(chǎn)后的危險(xiǎn)情況得到有效的處理，安全度過產(chǎn)后出血的發(fā)生的危險(xiǎn)期，降低產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重不良后果的發(fā)生率和病死率。

本研究以O(shè)R值的大小來恒定其危險(xiǎn)程度，各個(gè)危險(xiǎn)因素依次是:子宮收縮乏力，胎盤前置或者胎盤粘連等胎盤因素，巨大胎兒所致的軟產(chǎn)道損傷因素，多次妊娠及流產(chǎn)因素，妊娠期合并癥因素，子宮收縮乏力因素等。引起產(chǎn)后出血的主要原因是胎盤前置或者胎盤粘連等胎盤因素，其OR值為8.53，也就是說在產(chǎn)婦中如果出現(xiàn)胎盤前置或者胎盤粘連等情況時(shí)，其發(fā)生出血的可能性是未出現(xiàn)胎盤前置或者胎盤粘連等情況產(chǎn)婦的8.53倍，其主要原因是產(chǎn)婦的胎盤未能正常娩出或者出現(xiàn)胎盤植入子宮壁，娩出胎盤時(shí)，早成功子宮的損傷，血管破裂引起產(chǎn)后出血，這種情況較為常見，且危害較大，故產(chǎn)前的檢測(cè)應(yīng)該注意胎盤的位置以及胎盤的植入情況，如果出現(xiàn)胎盤易位或者胎盤早剝或者胎盤植入等危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)積極啟動(dòng)術(shù)后處理預(yù)案，行剖宮產(chǎn)避免陰道分娩［7，8］。巨大胎兒對(duì)產(chǎn)婦是一種負(fù)擔(dān)，其分娩會(huì)造成孕婦軟產(chǎn)道的損傷，引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，由于巨大胎兒的影像，產(chǎn)婦的陰道撕裂的情況也會(huì)發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致陰部血管的破裂，導(dǎo)致出血量較大，對(duì)產(chǎn)婦引起巨大的危險(xiǎn)，特別是陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦，巨大胎兒可能會(huì)引起肩難產(chǎn)等嚴(yán)重情況，造成產(chǎn)婦或者胎兒的死亡［9］。雖然巨大胎兒因素和多次妊娠及流產(chǎn)因素的OR值較妊娠合并癥等危險(xiǎn)因素的OR值大，但是由于巨大胎兒的發(fā)生率較低，故妊娠合并癥危害更大。由于妊娠并發(fā)癥較為常見，且危害較大，故產(chǎn)前的檢查尤為重要，特別是臨近生產(chǎn)的時(shí)候，產(chǎn)婦的身體狀況隨時(shí)可能出現(xiàn)變化，故產(chǎn)前的檢查時(shí)間間隔應(yīng)適當(dāng)?shù)目s短［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)的OR值較小，原因一方面原因是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥是各種不適應(yīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，故行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤因素，子宮收縮因素，巨大胎兒因素的比例大且嚴(yán)重，故其籠統(tǒng)的比較并不準(zhǔn)確;另外一方面是剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦其手術(shù)會(huì)損傷血管和肌肉，故其出血量較大，雖然根據(jù)產(chǎn)后出血的定義判斷為產(chǎn)后出血，但是其嚴(yán)重程度較小，且可以控制，故對(duì)于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血應(yīng)該重新定義［11］。這也在我們的調(diào)查結(jié)果中得到驗(yàn)證，剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦其術(shù)后出血量明顯高于陰道分娩的產(chǎn)婦，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因主要為手術(shù)的方式分娩會(huì)損傷子宮的血管，引起血管的破裂，出血量較大，但是手術(shù)的出血量較大也并沒有引起嚴(yán)重的后果。這說明對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)后出血的定義應(yīng)該適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行改動(dòng)提高［12］。

總之，引起產(chǎn)后出血的原因很多，注意各個(gè)危險(xiǎn)因素的影響，積極治療妊娠合并癥，做好產(chǎn)前的檢查，關(guān)注胎盤粘連和胎盤前置，有助于減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

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