肝硬化合并上消化道出血患者電解質(zhì)紊亂分析

黃鋼丁，唐少波，劉達(dá)云，羅顯克，王文圣

(1. 廣西南寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530022 E-mail：hgddxx@163.com；2. 廣西民族醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530001；3. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530022)

肝硬化合并上消化道出血患者電解質(zhì)紊亂分析

黃鋼丁1，唐少波1，劉達(dá)云1，羅顯克2，王文圣3

(1. 廣西南寧市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530022 E-mail：hgddxx@163.com；2. 廣西民族醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530001；3. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530022)

目的 探討肝硬化合并上消化道出血患者電解質(zhì)紊亂情況及與Child-Pugh分級、合并其它并發(fā)癥的關(guān)系，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。方法 選擇廣西南寧市第一人民醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、廣西瑞康醫(yī)院2010年1月～2012年9月住院確診肝硬化并上消化道出血患者106例，回顧性分析患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果。結(jié)果 肝硬化合并上消化道出血的患者中合并電解質(zhì)紊亂者有49例(46.23%)，其中最常見的電解質(zhì)紊亂為低鈉(23.59%)，其次為低鉀(16.04%)，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率與Child-Pugh 分級有關(guān)(P<0.05)，合并肝腎綜合征者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂最多，其次是肝性腦病患者和腹水患者(P<0.05)。結(jié)論 肝硬化合并上消化道出血患者常同時(shí)合并電解質(zhì)紊亂，隨著肝功能受損加重，電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率增加。

肝硬化；上消化道出血；電解質(zhì)紊亂

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展至終末期的表現(xiàn)，病因不同，肝硬化出現(xiàn)的時(shí)間、臨床表現(xiàn)不一樣。肝硬化的臨床表現(xiàn)主要為肝功能減退及門脈高壓癥兩類，與肝炎病毒感染相關(guān)的患者中門靜脈高壓癥比較明顯。肝硬化常合并各種并發(fā)癥，上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥。本文探討肝硬化合并出血患者電解質(zhì)紊亂情況及與Child-Pugh 分級、合并其他并發(fā)癥的關(guān)系，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 收集南寧市第一人民醫(yī)院、廣西民族醫(yī)院、廣西瑞康醫(yī)院2010年1月～2012年9月住院確診肝硬化并上消化道出血患者106例臨床資料，其中男性87例，女性19例。男女比例為4.63∶1。年齡1～87歲，平均(65.7±14.3)歲。

1.2 方法 全部入選病例經(jīng)過病史采集、臨床表現(xiàn)、血生化檢查、腹部彩色多普勒超聲、腹部增強(qiáng)CT及胃鏡檢查綜合分析。肝功能Child-Pugh 分級參照人民衛(wèi)生出版社第12版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。血清鈉正常值135～145 mmol/L，血清鉀正常值3.5～4.5 mmol/L，血清氯正常值96～106 mmol/L，血清鈣正常值2.1～2.6 mmol/L，血清鎂正常值0.8～1.0 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電解質(zhì)紊亂分類 106例患者中共有49例電解質(zhì)紊亂(46.23%)。血清鈉紊亂最多見(31例)，其中低鈉25例(23.59%)，高鈉6例；其次是血鉀紊亂(20例)，其中低鉀17例(16.04%)，高鉀3例。此外低鈣12例，低氯11例，高氯1例，低鎂5例。

2.2 電解質(zhì)紊亂與Child-Pugh分級Child-Pugh分級A到C級肝功患者血清鈉離子數(shù)值有下降的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同Child-Pugh分級的患者血清鉀數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Child-Pugh分級中A、B、C三級患者中電解質(zhì)紊亂發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.42，P=0.003)，經(jīng)兩兩比較，A與B級患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.14，P=0.285)，A與C級患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.47，P=0.001)，B與C級患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.37，P=0.007)。各級患者出現(xiàn)1種、2種、3種及以上電解質(zhì)紊亂的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.3 電解質(zhì)紊亂與其它并發(fā)癥的關(guān)系 肝硬化合并上消化道出血患者合并肝腎綜合征時(shí)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的比例最高(90.91%)其次是肝性腦病患者(72.73%)，腹水患者較少(51.16%)，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三者出現(xiàn)1種、2種、3種及以上電解質(zhì)紊亂的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 肝硬化并上消化道出血患者Child-Pugh分級與電解質(zhì)變化

注：三組血鈉數(shù)值比較，F(xiàn)=0.47，P=0.672>0.05；血鉀數(shù)值比較，F(xiàn)=0.18，P=0.982>0.05

表2 肝硬化并上消化道出血Child-Pugh分級與電解質(zhì)紊亂關(guān)系

表3 肝硬化并上消化道出血并發(fā)癥與電解質(zhì)關(guān)系

注：三組出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂比例比較，χ2=7.436，P=0.024；三組電解質(zhì)紊亂程度構(gòu)成比比較，χ2=1.633，P=0.803

3 討論

肝硬化患者常合并各種并發(fā)癥，其中上消化道出血和電解質(zhì)紊亂是其常見并發(fā)癥。肝硬化合并上消化道出血組患者血清中K+、Na+、Ca2+、Cl-氯的含量都顯著低于十二指腸合并上消化道出血患者，故認(rèn)為檢測血中所含有的電解質(zhì)水平對于臨床診斷肝硬化上消化道出血具有重要意義[1]。

研究認(rèn)為肝硬化患者電解質(zhì)紊亂以低鈉最為常見，鉀、鈉、氯三種離子均數(shù)與肝功能Child-Pugh分級有關(guān)、尤其是鈉和鉀，肝硬化患者電解質(zhì)紊亂以低鈉最為常見，血鈉水平可作為判斷肝硬化病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要參考指標(biāo)[2]。國內(nèi)有報(bào)道肝硬化患者當(dāng)中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的比例達(dá)到60.39%～87.5%[3-4]，且均得出結(jié)論電解質(zhì)亂紊亂順序依次為低鈉>低氯>低鉀。在本研究中，研究對象為合并上消化道出血的肝硬化患者106例，電解質(zhì)紊亂患者49例(46.23%)，比例低于國內(nèi)各項(xiàng)研究?？紤]由于患者急性出血，有血液濃縮的情況，故部分患者的電解質(zhì)檢測結(jié)果不能反映真實(shí)水平。由于血液中含有較多鉀離子，當(dāng)血液丟失時(shí)丟失鉀離子，血鉀偏低的情況就顯得比較嚴(yán)重，故本研究中電解質(zhì)紊亂前三位的是低鈉、低鉀、低氯。

一項(xiàng)MATE分析中，低鈣血癥與肝功能密切相關(guān)，肝損害越重，低鈣血癥的發(fā)病率越高[5]。本研究中，肝硬化合并上消化道出血患者當(dāng)中，12例(11.32%)存在血鈣偏低。鈣離子是凝血因子，參與凝血過程，肝硬化患者的凝血功能與肝功能密切相關(guān)，故考慮低血鈣可能先于出血；同時(shí)出血的過程也導(dǎo)致電解質(zhì)丟失，可能導(dǎo)致繼發(fā)性血鈣降低，從而進(jìn)一步影響凝血。

Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用于對肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評估的分級標(biāo)準(zhǔn)，它對肝硬化治療及判斷預(yù)后有指導(dǎo)意義。本研究將肝硬化合并上消化道出血患者按Child-Pugh肝功能分級分為A、B、C三組。發(fā)現(xiàn)三級患者均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，但隨著肝功能狀況的惡化，機(jī)體儲(chǔ)備調(diào)節(jié)功能降低，電解質(zhì)紊亂更加常見，C級患者的電解質(zhì)紊亂比率達(dá)到75%。肝硬化患者最常見低鈉血癥，多為稀釋性低鈉血癥[6]。血清鈉的數(shù)值隨著肝功能損害程度加重而有下降的趨勢，在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同Child-Pugh肝功能分級患者血清鉀數(shù)值變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同Child-Pugh肝功能分級患者電解質(zhì)紊亂均以單一電解質(zhì)紊亂為主。本組資料中，肝腎綜合征患者有90.91%出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

肝腎綜合征是晚期肝硬化患者發(fā)生的功能性腎臟功能衰竭，其病死率高，預(yù)后極差[7]。電解質(zhì)紊亂常是肝性腦病的誘因之一。本組數(shù)據(jù)中，有72.73%的肝性腦病患者出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂。此外腹水患者中有51.16%存在電解質(zhì)紊亂。以上三種常見并發(fā)癥患者出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂以單一紊亂為主。研究表明，晚期肝硬化患者低鈉血癥與腹水、膿毒血癥、腎衰竭以及病死率相關(guān)[8]。肝硬化合并難治性腹水預(yù)后較差，1年病死率可達(dá) 50% 以上[9]，故在臨床治療中要注意檢測電解質(zhì)并積極治療電解質(zhì)紊亂，要注重全面、綜合治療，不能盲目限鹽，要合理使用利尿劑，研究認(rèn)為，普坦類治療時(shí)無需限水限鹽，短期(1個(gè)月) 治療安全[10]，多種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，有助于提升難治性肝硬化腹水療效[11]。

在治療肝硬化合并上消化道出血時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善肝功能，同時(shí)要注意治療各種并發(fā)癥。出血患者因可能存在血液濃縮，故入院時(shí)電解質(zhì)檢查不一定能真實(shí)反映其血清電解質(zhì)情況，應(yīng)注意給予復(fù)查。合并上消化道出血患者要注意血鈣情況，如有偏低應(yīng)及時(shí)糾正，可改善凝血功能，改善出血患者預(yù)后。

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Analysis of electrolytes disorder in patients with liver cirrhosis complicated

Huang Gangding1, Tang Shaobo1, Liu Dayun1, Luo Xianke2, Wang Wensheng3

(1.DigestiveDepartment,GuangxiNanningFirstPeople’sHospital,Nanning530022,Guangxi,ChinaE-mail:hgddxx@163.com;2.DigestiveDepartment,GuangxiNationalityHospital,Nanning530001,Guangxi,China;3.GuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530022,Guangxi,China)

Objective To investigate the electrolytes disorder in patients with liver cirrhosis complicated with upper digestive tract hemorrhage and the relationships among electrolytes disorder and Child-Pugh classification, other complications so as to provide evidences for clinical diagnosis and treatment. Methods We retrospectively analyzed the clinical materials and laboratory test results from 106 patients with liver cirrhosis complicated with upper digestive tract hemorrhage, all the patients were admitted to Guangxi Nanning First People’s Hospital, Guangxi Nationality Hospital and Guangxi Ruikang Hospital from January 2010 to September 2012. Results Forty-nine (46.23%) of 106 patients with liver cirrhosis complicated with upper digestive tract hemorrhage suffered with electrolytes disorder. Low Na+(23.59%) and low K+(16.04%) were mostly common in electrolytes disorder. The incidence rate of electrolyte disorder had a relationship with Child-Pugh classification (P<0.05),atthesametime,electrolytedisorderoccurredmostlyinpatientsassociatedwithhepatorenalsyndrome,followedbypatientsassociatedwithhepaticencephalopathyandwithascites(P<0.05). Conclusion Liver cirrhosis with upper digestive tract hemorrhage is often concurrent with electrolytes disorder, with the aggravation of the injured liver function, the incidence of electrolyte disturbance increases.

liver cirrhosis; upper digestive tract hemorrhage; electrolytes disorder with upper digestive tract hemorrhage

R

A

1001-5817(2015)06-0777-03

10.3969/j.issn.1001-5817.2015.06.005

2015-06-18；

2015-10-19