60例HIV感染者外科急腹癥腹腔鏡手術治療效果探討

鄧建寧++++++李志強++++++黎彥君++++++何廣杰++++++周建文

[摘要] 目的 探討HIV感染者外科急腹癥腹腔鏡手術的治療效果及應用價值。方法 選取該院外科2010年4月—2014年4月收治的急腹癥合并HIV感染患者60例，采用腹腔鏡手術治療后進行臨床資料回顧分析。 結果 HIV合并急腹癥以急性闌尾炎和腸結核并穿孔最為多見，根據手術難度發(fā)現(xiàn)腸結核穿孔和炎性腸病穿孔并腹膜膿腫手術時間較其他類長（P<0.05），出血量多（P<0.05），術后住院時間明顯長于其他急腹癥（P<0.05），CD4+、CD4+/CD8+術后1 d明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。超敏C反應蛋白（hcCRP）術后1 d較術前明顯升高，術后7 d、14 d逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IgG、IgM、IgA術后第一天均較術前明顯下降，術后7 d和14 d均逐漸回升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 成人HIV感染者外科急腹癥采用腹腔鏡手術治療，具有微創(chuàng)、機體免疫打擊較小、并發(fā)癥少、醫(yī)患安全性高、診斷率高，并能有效降低陰性剖腹探查率等優(yōu)點，可顯著改善預后，保障患者生存質量，是處理HIV陽性患者外科急腹癥的理想探查術式，值得推廣。

[關鍵詞] 成人；HIV感染；急腹癥；腹腔鏡手術

[中圖分類號] R656.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0065-02

臨床外科領域常見疾病類型中，急腹癥占較高病發(fā)比例，起病急驟，病情嚴重且變化迅速，以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，需采取有效方案緊急處理。成人HIV感染者，因機體免疫力低下，通常有混合感染存在，對治療方案合理選擇是保障預后的關鍵。腹腔鏡手術屬微創(chuàng)術式，可最大程度地保持機體內環(huán)境穩(wěn)定，處理病灶準確，對腹腔造成的干擾較小，處理血管、器管間隙、膽管精確，使手術副損傷顯著降低，故在成人HIV感染者急腹癥治療中，意義重大[2]。該次選取2010年4月—2014年4月該院收治的相關病例，就腹腔鏡手術效果展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院外科收治的HIV感染急腹癥患者60例，其中男41例，女19例，年齡22～80歲，平均年齡（40.2±2.3）歲。所有入選病例均經蛋白印跡實驗確認血清抗-HIV陽性，其感染途徑有靜脈吸毒及性亂途徑感染 40例，夫妻傳播5例，男男同性戀被傳染15例。按照美國疾病控制與預防中心（CDC）2009年修訂的HIV感染者臨床分類與診斷標準[1]，其中HIV感染者33例，AIDS患者27例。所有患者均自愿簽署該次實驗知情同意書。

1.2 方法

設置HIV/AIDS專用手術室，均選擇氣管插管全身麻醉，術前常規(guī)留置胃管防止術中嘔吐、置Foley導尿管，根據抗生素使用原則圍手術期抗生素治療。腹腔鏡手術選仰臥“大字形”體位，常規(guī)消毒，鋪雙層一次性手術鋪巾，術中根據手術操作部位調節(jié)患者傾斜角度。在臍部上緣或下緣做1 cm弧形切口，建立并維持12～14 mmHg人工氣腹，經臍部切口置入1 cm Trocar，插入30°腹腔鏡探查腹腔四個象限，仔細觀察有無腹壁血腫，腹腔內有無病理性積液、積血、積膿；消化液外溢，粘連帶分布特征，腸管有無擴張，有無腫瘤，肝臟/肝外膽管、膽囊、脾臟外觀有無異常；腹腔淋巴結有無腫大。對病變來源進行查找，針對原發(fā)灶進行確定。依據病變部位、性質、手術者對腹腔鏡技術掌握的情況，設定Troucar的數量和位置，在腹腔鏡下完成所有手術操作，在無法安全處理時，果斷中轉開腹。抽取術前1 d、術后1 d、術后7 d、術后14 d的外周靜脈血10 mL，檢測其不同時期的T淋巴細胞亞群、血CRP、血清免疫球蛋白等結果。

1.3 觀察指標及處理

1.3.1 臨床指標 觀察急腹癥的病種、手術出血量、平均手術時間、術后平均住院時間。

1.3.2 實驗室指標 觀察患者術前1 d、術后7 d、術后14 d的T淋巴細胞亞群、CRP、血清免疫球蛋白。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，組間計量數據采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗。

2 結果

2.1 臨床指標

該組60例急腹癥患者經腹腔鏡探查確診及術后診療后均痊愈出院，其中以急性闌尾炎和腸結核并穿孔最為多見，分別為18例和15例，手術時間和術中出血量根據手術難度可發(fā)現(xiàn)腸結核穿孔和炎性腸病穿孔并腹膜膿腫時間較其他手術時間長（P<0.05），出血量多（P<0.05），術后住院時間明顯長于其他急腹癥（P<0.05），經腹腔鏡探查確診及術后診療后均痊愈出院，僅感染2例，各類急腹癥手術臨床指標見表1。

表1 各類急腹癥臨床指標比較（x±s）

2.2 實驗室指標

術前與術后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，CD4+術后1 d明顯低下，隨后逐漸回升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），CD8+T淋巴細胞術前術后改變不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CD4+/CD8+比值術后1 d明顯低下，術后7 d和14 d隨著CD4+水平的恢復逐漸升高至術前水平，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。超敏C反應蛋白（hcCRP）術后1 d較術前明顯升高，術后7 d、14 d逐漸下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），IgG、IgM、IgA術后第一天均較術前明顯下降，術后7 d和14 d均逐漸回升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），分別見表2、表3。

表2 治療前后外周血T淋巴細胞相關指標變化比較（x±s，n=60）

注：*與術后1 d、術后7 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），#與術前、術后7d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 治療前后血清免疫球蛋白和超敏C反應蛋白變化比較（x±s，n=60）endprint

注：*與術后1 d、7 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年HIV感染為全球性問題，隨著危險因素增多，患者不斷增加，加之HAART治療有效延長了艾滋病患者的生存年限，HIV感染者的外科手術意愿日漸增長。HIV/AIDS患者并發(fā)外科急腹癥，包括開放性外傷、腹部閉合性外傷和無法確診的腹痛等外科普通人群常見病，還含因機體細胞免疫功能低下所致的機會腫瘤、機會感染（細菌、真菌、結核、病毒、原蟲）引發(fā)的外科急腹癥。HIV/AIDS患者并發(fā)急腹癥所致的一系列生理、病理變化，可增加術后并發(fā)癥、術后感染等負性事件發(fā)生幾率，具有病情重、起病起驟、病程進展迅速等特點，采取有效方案早期及時診治，是保障預后的關鍵[3]。腹腔鏡手術微創(chuàng)對腹腔臟器造成的干擾較小，可準確處理病灶，有效避免手術副損傷。臨床在做出診療的同時，開展腹腔鏡治療，促使診斷和微創(chuàng)一體化[4]。廣角度和多角度腹腔鏡探查能直接觀察到大部分腹腔內臟器，并能直接判斷受損臟器的確切位置及損傷程度，盡早診斷，避免不必要的檢查或開腹探查，避免其他檢查方法可能存在的盲目性、假陽性、假陰性，對確定是否需行開腹手術準確率達100%[4]。采用腹腔鏡技術，可對較小的創(chuàng)傷進行處理，傷情復雜，完全腹腔鏡操作棘手者，可在腹腔鏡指導下，對手術切口合理設計，以防選取不當，增加操作難度[5-6]。

HIV感染合并急腹癥的患者，應用腹腔鏡技術可有效避免手術醫(yī)師職業(yè)暴露，開辟了診治HIV感染者急腹癥的嶄新領域，與擇期手術比較，HIV/AIDS患者可減少或避免傳統(tǒng)開腹的風險高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后康復緩慢等不良影響，且可縮短等待手術時間，利于降低并發(fā)癥率和病死率，鏡下對腹部進行探查，有較廣的范圍，可放大視野，對病灶微創(chuàng)直視，有較高確診率，該次病例為100%[7]。

該組研究中發(fā)現(xiàn)在HIV感染的急腹癥患者中，除了常見急腹癥疾病外，還有與HIV感染后導致機會性感染出現(xiàn)的急腹癥，如腸結核并穿孔、腸粘連、馬爾尼菲青霉病癥性腸炎導致的穿孔等，且發(fā)現(xiàn)此類機會性感染引起的急腹癥手術時間及出血量均較正常急腹癥長，此類患者多數免疫力低下和病毒載量明顯升高，說明當病毒荷載高且CD4細胞計數明顯低下的HIV感染者與其他HIV陽性者相比，更容易出現(xiàn)腹腔感染穿孔引起急腹癥，但是CD4細胞計數低并不是絕對的手術禁忌，重視手術風險評估，加強圍術期監(jiān)測和管理， 及時妥當處理術中或術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，艾滋病外科病人依然可以獲得理想的治療效果。該組病例經腹腔鏡手術后均能痊愈出院，出院率為100%，且由手術所引起的并發(fā)癥少，僅2例感染，恢復時間短，急性闌尾炎僅為（6.3±3.1）d，說明即使免疫力低下的患者在充分術前準備及術后積極治療艾滋病相關機會性感染后均可行腹腔鏡手術治療。

血清免疫球蛋白濃度在機體創(chuàng)傷時下降，創(chuàng)傷的嚴重程度與其降低幅度密切相關，研究顯示，相較開腹手術，腹腔鏡術后IgG下降幅度較小，IgE、A變化不明顯，IgM輕度下降。該組病例急性期超敏C反應蛋白采用腹腔鏡手術結束后2～48 h，表現(xiàn)為升高趨勢，考慮與機體出現(xiàn)對手術的急性應急有關，72 h之后逐漸下降，至術后7 d和14 d下降幅度明顯（P<0.05）。表明腹腔鏡手術促炎性反應較小，且影響患者非特異性免疫的程度較輕，與常規(guī)手術比較，抗炎參數和系統(tǒng)性炎癥有更小變化[8-9]。在成人HIV感染急腹癥患者中，應用腹腔鏡治療的優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、可縮短住院時間、術后康復快、痛苦小、生活質量高，節(jié)約醫(yī)療費用，明確診斷，對胃腸道干擾較小，可減少中轉開腹時不必要損傷，防止手術醫(yī)生職業(yè)暴露，對細胞免疫、體液免疫影響較小，隱匿性疾病可及時發(fā)現(xiàn)。該次病例均痊愈出院。與寸新華[10]研究一致。

綜上所述，成人HIV感染者外科急腹癥采用腹腔鏡手術治療，具有微創(chuàng)、機體免疫打擊較小、并發(fā)癥少、醫(yī)患安全性高、診斷率高，并能有效降低陰性剖腹探查率等優(yōu)點，可顯著改善預后，保障患者生存質量，是處理HIV陽性患者外科急腹癥的理想探查術式，值得推廣。

[參考文獻]

[1] Riva S，Bullinger M，Amann E，et al.Content comparison of haemophilia specific patient-rated outcome measures with the international classification of functioning，disabitity and health（ICF-ICF-CY）[J].Health Qual Life Outcomes，2010，25（8）：139.

[2] Greenberg JA，Lennox JL，Martin GS.Outcomes for critically ill patients with HIV and severe sepsis in the era of highly active antiretroviral therapy[J].J Crit Care，2012，27（1）：51-57.

[3] 劉保池，張磊，蘇錦松.HIV感染者膽囊切除圍手術期處理[J].上海醫(yī)藥，2013（4）：36-39.

[4] Liu BC，Liu L，F(xiàn)eng YL，et al.A case report on the surgical treatment of the huge inflammatory pseudotumor in the AIDS patient with hemophilic[J].Case Reports in Pathology，2011.

[5] 王浩斐.7358例患者輸血前、術前HBC、HCV、TPPA、HIV抗體檢測結果的調查分析[J].醫(yī)藥前沿，2013（13）：20-22.

[6] Liu BC，Wang M，Su JS，et al.Correlation analysis of compromised immune function with perioperative sepsis in HIV-positive patient[J].Health，2012，4（4）：190-195.

[7] 孫正偉，劉義慶，鄒建文，等.山東地區(qū)2003-2011年HIV抗體檢測的臨床現(xiàn)狀及分析[J].中華實驗與臨床病毒學雜志，2013，27（1）：42-43.

[8] Xia XJ，Liu BC，Su JS，et al.Preoperative CD4 count of CD4/CD8 ratio as a useful indicator for opstoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations[J].J Surg Res，2012，174（1）：25-30.

[9] 陳海高，張智明，趙興文，等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術在老年患者中的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2013，15（6）：926-927.

[10] 寸新華，鄭剛，成永達，等.HIV感染者行膽囊切除手術后主要淋巴細胞亞群的變化[J].昆明醫(yī)學大學學報，2012（8）：122-124.

（收稿日期：2014-10-03）endprint