深靜脈置管臨床應用體會 (附100例報告)

陳琛 李正剛 何瑛 馮剛 馮軼 饒正偉

(貴州省遵義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州 遵義 563100)

深靜脈置管臨床應用體會 (附100例報告)

陳琛 李正剛 何瑛 馮剛 馮軼 饒正偉

(貴州省遵義縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科 貴州 遵義 563100)

深靜脈置管是一種以特制的穿刺管經(jīng)皮膚穿刺置留于深靜脈腔內(nèi)，經(jīng)此途徑輸入高滲性液、高營養(yǎng)液，補鉀，同時可測量中心靜脈壓的方法。深靜脈置管由于保留時間長、輸液種類廣泛、導管彈性好等優(yōu)點，在危重患者的搶救、快速輸液、監(jiān)測、營養(yǎng)支持方面起到不可估量的作用。其方法簡單易掌握，但如果操作不慎、護理不當，也可造成嚴重的后果?，F(xiàn)對我科100例進行深靜脈置管危重患者操作體會總結報道如下∶

1.一般資料

我科于2013年1月2014年至5月進行深靜脈置管的危重患者100例，其中男54例，女46例;年齡65～81歲;其中失血性休克20例，心衰23例，電解質(zhì)紊亂35例(低鉀血癥)，輸液困難15例，呼吸衰竭5例，癌癥晚期2例。

2.材料、部位及操作方法

2.1 材料與準備

2.1.1 一般準備∶查看患者及病歷資料，有適應癥，無禁忌癥，與患者或家屬充分進行有效溝通，向患者或家屬解釋進行深靜脈置管的意義或目的，取得患者或家屬的理解和配合，簽署知情同意書。

2.1.2深靜脈置管的材料準備∶穿刺針及導管∶一次性中心靜脈穿刺包∶內(nèi)有穿刺針、導管推進器(內(nèi)有導絲)、中心靜脈導管、擴展器、縫合針線、無菌巾、無菌手套、肝素帽2個、5ml空針2具。

2.2 部位選擇及操作方法∶

①鎖骨下靜脈穿刺［1］∶肩部抬高，頭盡量偏向?qū)龋?一般選擇右側進針)，并挺露鎖骨上窩，取鎖骨中點的鎖骨下1cm為穿刺點，一般多選用右側，多次不成功亦可選擇左側，消毒、鋪巾、局麻后，在選定穿刺點處進針，穿刺針針尖指向頭部方向進針，緊貼鎖骨下與胸壁平面呈約15度角，邊進針邊回抽，針頭進入靜脈時常有突破感，回抽見暗紅色血液，沿穿刺針側孔置入導絲于鎖骨下靜脈內(nèi)，拔出穿刺針，固定好導絲，擴擴張器擴開皮膚、皮下及血管筋膜，再沿導絲置入中心靜脈導管約15cm，肝素水封管，絲線縫合固定于皮膚，無菌敷貼固定，穿刺術完成。

②頸內(nèi)靜脈穿刺∶病人頭低約15-20度角，頭轉向?qū)?，使頸伸展，消毒鋪巾后，觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭，以及鎖骨所形成的三角，確認三角形的頂部，作為皮膚定點并做皮下浸潤麻醉，穿刺針沿中線平行，與皮膚成30-40度角進針，后面操作同鎖骨下靜脈穿刺。

③股靜脈穿刺∶患者取仰臥，雙下肢伸直并稍外展，消毒鋪巾，局部麻醉，取腹股溝韌帶下2cm，股動脈內(nèi)側約1cm處，與皮膚成30度角進針，后面操作同鎖骨下穿刺。

3.結果

所進行深靜脈置管的100例患者，其中鎖骨下靜脈穿刺35例，頸內(nèi)靜脈穿刺62例，股靜脈穿刺3例，成功90例，成功率90%，穿刺未成功10例，發(fā)生率10%，并發(fā)氣胸2例，發(fā)生率2%。，1例并發(fā)氣胸5%，患者絕對臥床休息、吸氧4天復片氣體完全吸收，后康復出院;1例氣胸40%，經(jīng)胸穿抽氣，氣體未見明顯減少，請心胸外科會診行胸腔閉式引流后，患者胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，待患者胸悶、氣促癥狀完全消失后復片氣體完全吸收，拔引流管，后患者康復出院。所有患者未發(fā)生靜脈炎、無一例因進行深靜脈穿刺導致死亡的患者。

4.討論

深靜脈置管經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心臟，利用其測定各種生理參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途。中心靜脈壓的置管途徑有頸內(nèi)靜脈(常用)、頸外靜脈(有凝血功能障礙者)、鎖骨下靜脈、股靜脈。由于深靜脈置管是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療操作，一定要嚴格掌握適應癥及禁忌癥，要有一定穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師操作，術前一定要搞好醫(yī)患溝通，得到患者及家屬的理解和配合，否則一旦出現(xiàn)對患者的負面效果，可能導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。深靜脈置管的適應證有∶①外周靜脈穿刺困難。②長期輸液治療。③大量快速擴容通道。④胃腸外營養(yǎng)治療。⑤藥物治療(化療、高滲、刺激性)。⑥血液透析，血漿置換術檢測等、危重病人搶救和大手術期間行cvp測定。⑦放置起搏器電極。⑧急救用藥。深靜脈置管的禁忌癥有∶①嚴重凝血功能障礙易出血和感染;②所選靜脈通路有梗塞和損傷;③大面積燒傷何必感染高熱時，避免引起敗血癥;④穿刺部位有炎癥，胸廓畸形;⑤嚴重肺部疾病劇烈咳嗽者，慎用鎖骨下靜脈穿刺;⑥不合作或躁動患者應給予鎮(zhèn)靜及適量麻醉劑;⑦極度衰竭的患者慎用［1］。

深靜脈置管出現(xiàn)穿刺失敗、導管異位、誤穿時的處理措施∶①穿刺失敗∶穿刺前要充分選擇血管，可有計劃地選擇導管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次性置管成功率。②導管異位∶穿刺前進行充分評估，包括預穿刺途徑，有無感染源，外傷史，手術史，放療史，靜脈血栓形成史，患者的配合程度和穿刺部位的壓力度。③誤穿∶熟練的穿刺技術可避免同一部位反復穿刺導致血管損傷或進入動脈，可減少置管引起的出血，血腫，也有部分患者因凝血功能差易出血，此時應壓迫止血30min，用食鹽500g壓迫12h，必要時靜脈滴注凝血酶原復合物等止血藥。若置管放置在股靜脈，應囑患者減少活動。

深靜脈置管常見并發(fā)癥及處理措施。①空氣栓塞∶空氣栓塞是一種嚴重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低，輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此應于輸液瓶液體快輸完時及時更換液體，并仔細檢查輸液系統(tǒng)的各個聯(lián)接點，進行必要的妥善固定，使之不漏氣或掉落。在更換輸液導管時應先阻斷靜脈留置管，待確保導管各接頭都連接好并無漏氣現(xiàn)象時，再打開留置管的阻斷閾。導管連接不緊密或?qū)Ч艹烦笫窃斐煽諝馑┤闹饕?。如一旦發(fā)生，可讓病人左側臥位，用導管將氣泡從右室抽出;②靜脈炎∶置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激和機械性損傷有關，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)壁，手套上滑石粉末沖洗干凈，患者血管條件差，深靜脈置管收縮。導管在血管內(nèi)異物刺激有關，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學及病人的特殊體質(zhì)有關，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導管而引起靜脈炎，為化學性靜脈炎，PICC導管的靜脈炎局部治療為主，一般可通過抬高患肢、局部外敷中藥或外用消炎藥等治愈;如治療后3-4天無明顯療效，應當給予拔除導管［1］。③導管堵塞∶輸入藥物種類及輸血制品有關，常見于血凝塊堵塞靜脈，高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞，置管后所用導管均應接肝素帽，掌握正確的沖管技術，輸液前必須用肝素液沖管，合理安排輸液順序，注意藥物的配伍禁忌。④感染∶皮膚未經(jīng)嚴格消毒、無嚴格無菌操作;穿刺部位外的周圍皮膚應經(jīng)常擦洗，保持清潔、干燥、預防感染，嚴格無菌操作。5.氣胸∶這是最常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率約為5%［2］，我們操作的發(fā)生率為2%，符合文獻報道發(fā)生范圍。對患者進行深靜脈置管發(fā)生氣胸，是由于穿刺針損傷胸膜后氣體進入胸膜腔所致，如一旦發(fā)生，要及時進行胸片檢查，如量少低于20%，且患者自覺癥狀不明顯，可進行觀察不必處理，一般可自行吸收;如壓迫面積大，應及時穿刺抽氣減輕壓迫癥狀，如處理無效應及時請胸外科會診，進行外科干預處理，挽救患者生命。

綜上，雖然深靜脈置管在搶救治療危重患者的過程中有其優(yōu)點，但深靜脈置管畢竟是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療操作，如果操作不慎、護理不當，也可造成嚴重的后果甚至致命。因此臨床上一定要嚴格掌握適應癥及禁忌癥，要由一定穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師選擇自己熟悉的穿刺部位嚴格無菌操作，術前一定要做好醫(yī)患溝通，得到患者及家屬的充分理解和配合，在醫(yī)療行為工作中，醫(yī)護人員應熟悉留置深靜脈置管過程中、過后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理措施，熟悉掌握無菌操作技術原則，加強責任心，細心觀察、護理，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報、及時處理，才能更好地做好深靜脈穿刺管置留臨床工作，提高深靜脈置管的安全可靠性。

［1］譚冠先.經(jīng)皮中心靜脈置管術基礎與臨床［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：47.

［2］韋軍民.老年臨床營養(yǎng)學［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：86.

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1009-6019(2015)10-0080-02