醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理措施初探

□文/易繼紅

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南·衡陽(yáng)）

一、前言

2012年，我國(guó)開(kāi)始在全國(guó)公立醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)行《新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》與《新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，而隨著兩年的開(kāi)展工作，我國(guó)大部分的公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)與會(huì)計(jì)工作上已經(jīng)取得了驕人的成績(jī)，與此同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管理、成本核算以及支出管理等方面提出了更高的要求。因此，我國(guó)相關(guān)醫(yī)院如何整合自身內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)與業(yè)務(wù)資源，融合與細(xì)化醫(yī)院在未來(lái)一段時(shí)間上的整體戰(zhàn)略目標(biāo)，制定出符合自身情況的年度工作計(jì)劃，通過(guò)預(yù)算支出一體化的管理辦法提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)合理構(gòu)造，利用一體化的優(yōu)勢(shì)為醫(yī)院預(yù)算支出在申報(bào)工作、匯總上報(bào)、審核下批、執(zhí)行管理、分析調(diào)整以及績(jī)效考核等方面實(shí)現(xiàn)無(wú)縫的銜接，從而使醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)成本的內(nèi)部控制管理，提高醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行效率，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)平穩(wěn)進(jìn)行等方面也就顯得越發(fā)的有意義。

二、醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理相關(guān)概念

2012年1月1日，我國(guó)全面實(shí)行的《新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確地指出：我國(guó)醫(yī)院預(yù)算要嚴(yán)格的依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行，在符合醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃與目標(biāo)的前提下，對(duì)所在年度的財(cái)務(wù)收支計(jì)劃進(jìn)行編制；在預(yù)算編制上，可以分為收入預(yù)算和支出預(yù)算兩大部分。其中支出預(yù)算的部分，主要以醫(yī)院事業(yè)發(fā)展所制定的計(jì)劃、工作安排、人員編制以及開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)等方面為依據(jù)，不但要為醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)提供技術(shù)層面的保障，而且還要最大限度地節(jié)約醫(yī)院的支出，使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)支出達(dá)到最大的有效化。目前，醫(yī)院在預(yù)算支出一體化管理上一般會(huì)涉及到預(yù)算經(jīng)費(fèi)的申報(bào)、匯總上報(bào)、審核下批、執(zhí)行管理、分析調(diào)整以及績(jī)效考核等方面，進(jìn)而使醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)從預(yù)算到支出實(shí)現(xiàn)流程化的管理辦法。而在目標(biāo)的設(shè)定上，主要是為了使醫(yī)院的運(yùn)行成本可以得到良好的控制與管理，提高經(jīng)費(fèi)管理的效率，使醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)可以在規(guī)定的計(jì)劃時(shí)間內(nèi)完成。另外，醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理還要符合三個(gè)方向，下面進(jìn)行簡(jiǎn)要的列舉。

（一）要符合醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，不能脫離實(shí)際發(fā)展情況。即整個(gè)醫(yī)院在業(yè)務(wù)預(yù)算與支出的規(guī)劃上，一定要以來(lái)年的工作規(guī)劃為中心，結(jié)合本年以及以往工作經(jīng)驗(yàn)為前提進(jìn)行。

（二）要符合職能部門對(duì)下級(jí)科室或者部門的管理手段，為醫(yī)院的高層管理者與核心部門在預(yù)算支出上提供全過(guò)程、全方位的控制管理辦法，使醫(yī)院的預(yù)算支出得到高層的全局掌控。

（三）要符合醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)部門對(duì)預(yù)算支出的全盤控制，杜絕出現(xiàn)實(shí)際預(yù)算支出與財(cái)務(wù)管理工作脫節(jié)的現(xiàn)象。即預(yù)算支出工作要緊緊圍繞財(cái)務(wù)部門的工作計(jì)劃進(jìn)行，每一部門與科室的預(yù)算支出既要匯總到財(cái)務(wù)部門，又要做小做細(xì)。

三、在預(yù)算支出一體化管理工作上出現(xiàn)的難點(diǎn)問(wèn)題

從實(shí)際工作得知，每一項(xiàng)改革工作的進(jìn)行必然會(huì)遇到舊有利益集團(tuán)的阻撓，而一項(xiàng)改革工作是否取得成功，在很大程度上可以從是否突破舊有利益集團(tuán)的圍困為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行權(quán)衡。因此，本文將本著發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的思想，從實(shí)際出發(fā)，對(duì)預(yù)算支出一體化管理辦法在實(shí)踐上所遇到的難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行探討，從探討中得出解決問(wèn)題的對(duì)策，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理工作在醫(yī)院的實(shí)現(xiàn)，使我國(guó)“新醫(yī)改”事業(yè)翻開(kāi)新篇章。

（一）醫(yī)院工作人員預(yù)算觀念的轉(zhuǎn)變。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，醫(yī)院工作人員的工作流動(dòng)程度較低，再加上醫(yī)院自身的管理關(guān)系較為復(fù)雜，因此部分員工的思想觀念還沒(méi)有得到真正的轉(zhuǎn)變，依然簡(jiǎn)單的認(rèn)為醫(yī)院工作屬于“鐵飯碗”。因此，可以說(shuō)醫(yī)院內(nèi)部工作人員在預(yù)算支出一體化管理上認(rèn)識(shí)的高低將直接影響到成本控制管理工作的成敗，影響到醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的可執(zhí)行性與實(shí)現(xiàn)程度，所以樹立全員的預(yù)算管理意識(shí)勢(shì)在必行。而相關(guān)工作可以從兩個(gè)方面著手進(jìn)行，下面進(jìn)行簡(jiǎn)要的列舉。

1、在對(duì)醫(yī)院預(yù)算支出進(jìn)行匯總與討論工作時(shí)，要從醫(yī)院的整體環(huán)境出發(fā)，對(duì)內(nèi)部全體工作人員進(jìn)行自上而下的全方位分解細(xì)化、論證明確、信息反饋以及溝通協(xié)調(diào)等，從而把醫(yī)院高層管理者的決策要求與戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行地毯化的宣傳，使醫(yī)院內(nèi)部工作人員無(wú)意識(shí)的接受預(yù)算支出的相關(guān)辦法，為預(yù)算支出在今后工作上的順利進(jìn)行打下堅(jiān)實(shí)的全員基礎(chǔ)，減少相關(guān)阻力的出現(xiàn)。

2、在經(jīng)費(fèi)支出執(zhí)行的過(guò)程中，要提高管理部門與關(guān)鍵崗位的作用，使相關(guān)工作人員可以有效的通過(guò)意識(shí)傳導(dǎo)與控制，幫助相關(guān)人員熟悉預(yù)算支出的控制指標(biāo)要求，進(jìn)而合理的引導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支，避免鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

（二）在支出預(yù)算項(xiàng)目業(yè)務(wù)上的共識(shí)程度。醫(yī)院在實(shí)行經(jīng)費(fèi)歸口管理控制工作后，職能部門（科室）在支出項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)上顯得非常的重要，一個(gè)職能部門（科室）能否在支出項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)要求上拿捏得當(dāng)，使支出項(xiàng)目符合醫(yī)院的整體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)與財(cái)務(wù)部門的工作計(jì)劃，在很大程度上決定著項(xiàng)目業(yè)務(wù)的實(shí)現(xiàn)，所以作為利益職能部門（科室）與財(cái)務(wù)部門在項(xiàng)目業(yè)務(wù)達(dá)成共識(shí)也就顯得非常的有意義。目前，部分醫(yī)院在項(xiàng)目執(zhí)行工作時(shí)較為容易出現(xiàn)支出項(xiàng)目簡(jiǎn)單套用的現(xiàn)象出現(xiàn)，因此財(cái)務(wù)部門在預(yù)算支出一體化管理工作上還要加大對(duì)預(yù)算項(xiàng)目的普及工作，通過(guò)嚴(yán)格的控制執(zhí)行關(guān)，使利益職能部門（科室）的預(yù)算意識(shí)與財(cái)務(wù)部門達(dá)成一致。

（三）管理意志的高低。醫(yī)院高層管理者作為整個(gè)醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，其在管理意識(shí)上的強(qiáng)弱將直接關(guān)系到一項(xiàng)改革工作阻力的大小，如果說(shuō)一項(xiàng)改革工作從高層管理層面得不到支持，那么相關(guān)工作將寸步難行，更不要說(shuō)得到革新與發(fā)展。因此，醫(yī)院預(yù)算支出一體化工作要從管理層出發(fā)，通過(guò)其在戰(zhàn)略目標(biāo)層面的引導(dǎo)與糾正，為職能部門（科室）在各項(xiàng)細(xì)化支出的論證和調(diào)整上提供發(fā)展方向，保證醫(yī)院整體的匯總與分析工作具有目的性、針對(duì)性以及可操作性，進(jìn)而為醫(yī)院對(duì)相關(guān)部門（科室）進(jìn)行預(yù)算支出申報(bào)上傳、審批執(zhí)行時(shí)提供一份良好的參考資料。所以，從以上的問(wèn)題可以得出，醫(yī)院管理層在戰(zhàn)略目標(biāo)的定位工作上，是否有依據(jù)可以站住腳、是否明確發(fā)展目標(biāo)的前進(jìn)方向?qū)⒅苯雨P(guān)系到預(yù)算支出一體化管理實(shí)施的深度。與此同時(shí)，如果醫(yī)院的管理層在預(yù)算支出管理工作上認(rèn)識(shí)不夠，只是把預(yù)算支出的執(zhí)行工作當(dāng)作一紙空文，簡(jiǎn)單的認(rèn)為預(yù)算支出一體化只是把預(yù)算與支出分布給各部門具體實(shí)現(xiàn)，那么相關(guān)工作也就逐漸脫離“一體化”的本質(zhì)。因此，醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理工作要從管理層出發(fā)，明確好醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)與定位，把預(yù)算支出一體化管理工作進(jìn)行全盤的控制與局部的細(xì)化，進(jìn)而使預(yù)算支出自下而上實(shí)現(xiàn)“一體化”。

（四）信息技術(shù)的利用程度。近幾年來(lái)，隨著我國(guó)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)與管理工作上的普及化，大部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)了“電算化”的工作方法，然而如何使信息技術(shù)在醫(yī)院預(yù)算支出一體化層面更加的滲入與發(fā)展，使預(yù)算支出工作的信息共享透明化也就成為新的探討話題。因此，要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)預(yù)算支出全程化的管理工作，就一定要在醫(yī)院內(nèi)部搭建行之有效的信息系統(tǒng)。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)在預(yù)算支出工作上主要與醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)審批、財(cái)務(wù)管理以及預(yù)算執(zhí)行等方面具有緊密的關(guān)聯(lián)，而相對(duì)來(lái)說(shuō)，不同層次醫(yī)院在預(yù)算管理要求與目標(biāo)設(shè)定上是不同的，因此財(cái)務(wù)經(jīng)費(fèi)的審批特點(diǎn)也就存在著較大的差異性，所以醫(yī)院在信息共享與管理系統(tǒng)的構(gòu)建上還需要從自身的實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)相關(guān)軟件系統(tǒng)的個(gè)性化方面提出本質(zhì)的要求，進(jìn)而促進(jìn)預(yù)算支出管理在信息方面進(jìn)一步的透明化與可掌控化。

四、實(shí)施支出預(yù)算一體化管理重點(diǎn)措施

（一）建立健全預(yù)算管理組織架構(gòu)。目前，我國(guó)部分醫(yī)院在預(yù)算支出的管理工作上，在執(zhí)行的環(huán)節(jié)上還是較多的參考較為成熟的企業(yè)職能部制架構(gòu)，以固有的臨床科室、護(hù)理單元與醫(yī)療輔助科室為成本耗費(fèi)的中心環(huán)節(jié)。但是，大部分的支出主要是以層級(jí)方式來(lái)向上級(jí)管理層進(jìn)行傳導(dǎo)，與此同時(shí)還要接受上級(jí)管理層直接的控制與管理，下面對(duì)相關(guān)架構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)要的畫圖說(shuō)明，已達(dá)到簡(jiǎn)單明了的目的，如圖1所示。（圖1）

圖1 預(yù)算支出層級(jí)管理架構(gòu)

從圖1可知，預(yù)算支出層級(jí)管理架構(gòu)能夠良好的適應(yīng)職能部門（科室）在層級(jí)管理方面的要求，進(jìn)而把預(yù)算支出的控制管理提升到全院的行為上，而這也是醫(yī)院在預(yù)算支出一體化管理方面實(shí)施的前提。目前，我國(guó)醫(yī)院的性質(zhì)屬于非營(yíng)利性，因此醫(yī)院的業(yè)績(jī)考核不能簡(jiǎn)單的根據(jù)財(cái)務(wù)的成果來(lái)衡量，因此預(yù)算支出一定要做好戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)與財(cái)務(wù)計(jì)劃的兼顧工作。對(duì)此，通過(guò)建立行之有效的預(yù)算管理組織架構(gòu)，使醫(yī)院內(nèi)部的全體人員可以一環(huán)扣一環(huán)，進(jìn)而積極的參與到預(yù)算支出的編制、執(zhí)行以及考核等工作，使醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理工作在積極的工作氛圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)。

（二）實(shí)行支出項(xiàng)目管理。醫(yī)院預(yù)算支出和日常的業(yè)務(wù)活動(dòng)具有密不可分的關(guān)系，因此在進(jìn)行編制預(yù)算支出工作時(shí)可以運(yùn)用到“支出項(xiàng)目管理”方法?！爸С鲰?xiàng)目管理”辦法主要是從財(cái)政項(xiàng)目的預(yù)算支出上借鑒而來(lái)，通過(guò)對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)在開(kāi)展工作時(shí)的經(jīng)費(fèi)支出實(shí)行項(xiàng)目化的管理辦法，使支出內(nèi)容逐項(xiàng)的明確化，并充分的闡述經(jīng)費(fèi)支出緣由。而財(cái)政部門在對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)支出進(jìn)行預(yù)算工作時(shí)，可以以支出經(jīng)濟(jì)和支出功能進(jìn)行分類，進(jìn)而可以達(dá)到雙重的界定效用，如果醫(yī)院參照了以上的方式，那么醫(yī)院在項(xiàng)目預(yù)算支出上還要采用到五要素的管理辦法，下面進(jìn)行簡(jiǎn)要的列舉說(shuō)明。

1、要實(shí)現(xiàn)支出項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)分類，即要體現(xiàn)到會(huì)計(jì)核算的科目。

2、要實(shí)現(xiàn)支出項(xiàng)目的職能分類，即要體現(xiàn)到職能歸口化的管理。

3、要明確項(xiàng)目支出的資金來(lái)源，即要體現(xiàn)出資金的使用方向。

4、要做好支出項(xiàng)目的授權(quán)與審批，即要體現(xiàn)到支付管理的要求。

5、要控制好支出支付的時(shí)間，即要體現(xiàn)出資金使用的時(shí)間安排。

另外，還要符合醫(yī)院資金來(lái)源多渠道的管理特點(diǎn)，以使企業(yè)的資金使用進(jìn)度得到合理地與科學(xué)地的安排。當(dāng)然，在實(shí)際的操作過(guò)程中，還要結(jié)合醫(yī)院整體環(huán)境的前提，做好項(xiàng)目支出優(yōu)先級(jí)別的綜合考慮工作。同時(shí)，醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算支出還可以運(yùn)用到增量預(yù)算和零基預(yù)算兩種方法的相結(jié)合方式來(lái)測(cè)算，其在具體操作過(guò)程上，還要做好例行項(xiàng)目和特定項(xiàng)目的分類工作。其中對(duì)于例行項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，一般要建立在項(xiàng)目支出的目錄庫(kù)上進(jìn)行控制與管理，而參照增量預(yù)算則可以運(yùn)用業(yè)務(wù)量的比例方式來(lái)進(jìn)行測(cè)算；對(duì)于特定的項(xiàng)目，則可以按實(shí)際需求來(lái)進(jìn)行申請(qǐng)，嚴(yán)格的遵循零基預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)進(jìn)行，做到一事一項(xiàng)。最后，到了具體的論證與調(diào)整工作時(shí)，對(duì)于個(gè)別例外的項(xiàng)目還可以參照以往的歷史經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行包干或者定額的控制，對(duì)于具有交叉業(yè)務(wù)的部門，則要嚴(yán)格的按照實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行權(quán)責(zé)關(guān)系的分割與成本費(fèi)用的分?jǐn)偂?/p>

（三）經(jīng)費(fèi)管理與預(yù)算執(zhí)行緊密結(jié)合。醫(yī)院在預(yù)算下達(dá)的工作完成后，預(yù)算支出一體化管理工作也就進(jìn)入執(zhí)行階段，同時(shí)也是最為緊要的階段。因此，醫(yī)院的預(yù)算支出在目標(biāo)的設(shè)定上要具有較強(qiáng)的約束性，讓醫(yī)院的各層級(jí)部門（科室）作為行為準(zhǔn)則來(lái)執(zhí)行，同時(shí)對(duì)于執(zhí)行者來(lái)說(shuō)也要具有自我約束以及自我控制的作用。如果從預(yù)算支出一體化的管理角度來(lái)看，出于使整個(gè)醫(yī)院工作目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，各職能部門（科室）對(duì)于自身的歸口管理經(jīng)費(fèi)要負(fù)有直接的責(zé)任，要保證相關(guān)經(jīng)費(fèi)在支出上可以有效的執(zhí)行部門（科室）的職責(zé)。因此，把醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)管理歸納到預(yù)算支出一體化的管理范圍內(nèi)，使醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的管理渠道和預(yù)算支出的職能分類渠道進(jìn)行重疊，進(jìn)而讓內(nèi)部的職能部門（科室）可以通過(guò)經(jīng)費(fèi)的審批來(lái)實(shí)現(xiàn)預(yù)算支出的控制與管理，為預(yù)算支出在執(zhí)行的工作上提供適時(shí)的進(jìn)度跟蹤。

目前，預(yù)算支出執(zhí)行過(guò)程中的經(jīng)費(fèi)管理一般包括項(xiàng)目支出的事前審核、事中審批以及事后信息反饋等過(guò)程。其中，事前審核工作主要要求歸口的管理部門依照預(yù)算支出所下達(dá)的金額進(jìn)行項(xiàng)目支出實(shí)施計(jì)劃的擬定，并以醫(yī)院的內(nèi)部管理流程的相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行全方位的審核工作。而事中審批，則主要是要求內(nèi)部財(cái)務(wù)部門做好預(yù)算支出的執(zhí)行控制工作，在了解各部門或各科室審核意見(jiàn)的前提下，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的支出進(jìn)行指標(biāo)性的預(yù)算，并為相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提供一手資料。最后的事后信息反饋，一般是指通過(guò)經(jīng)費(fèi)的審批和預(yù)算管理工作的全面整合，及時(shí)地反映單個(gè)支出項(xiàng)目執(zhí)行情況，全面地反映整體支出預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行率的分析，掌握預(yù)算外項(xiàng)目的進(jìn)展情況，切實(shí)合理安排資金使用進(jìn)度，促進(jìn)整體預(yù)算的實(shí)施。

綜上所述，醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理工作任重而道遠(yuǎn)，對(duì)于我國(guó)“新醫(yī)改”工作具有重大的意義。因此，相關(guān)醫(yī)院應(yīng)加大探討與研究力度，不斷地促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算支出一體化管理進(jìn)程的加深，提高我國(guó)醫(yī)院管理水平，為我國(guó)人民謀取更大的幸福。

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