重癥糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床急診急救分析

米吉提·喀斯木 米日古麗·麥休克

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心,新疆 烏魯木齊 830001

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)多發(fā)生于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病患者，是一種常見的急性并發(fā)癥，是誘發(fā)患者死亡的主要誘因。DKA發(fā)生后，主要表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)、外體液丟失，電解質(zhì)丟失，若未立即給與補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、注射胰島素等治療，則會導(dǎo)致患者因脫水、代謝性酸中毒危及生命安全。因此，臨床急診救治的有序開展，對DKA患者的搶救成功率提升，改善預(yù)后質(zhì)量方面具有重要意義。本文總結(jié)重癥糖尿病酮癥酸中毒患者臨床急診急救方法與效果作如下綜述。

1 急診救治流程

1.1基礎(chǔ)治療 DKA是糖尿病患者主要致死原因，患者入院后，應(yīng)立即開展緊急評估，對臨床診斷原因與病因進(jìn)行明確，患者多以消化道癥狀、呼吸道癥狀入院，因此，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者及家屬的主訴確診，以免出現(xiàn)誤診或漏診情況。監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征，連接心電監(jiān)護(hù)儀，開展多參數(shù)檢測，包括BP、P、R、SO2，建立鎖骨下靜脈置管，以供大量補(bǔ)液，控制補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度[1]。插入胃管，以供胃腸道補(bǔ)液、進(jìn)食，同時以免患者誤吸。每隔2～3h復(fù)查一次，檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)、血糖、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等，調(diào)整臨床救治方案。若患者存在呼吸困難癥狀，可行切管切開術(shù)，連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。

1.2補(bǔ)液治療 DKA患者入院后多表現(xiàn)為中重度脫水癥狀，臨床表現(xiàn)為眼眶凹陷、皮膚彈性變差、毛細(xì)血管充盈時間增加，也會出現(xiàn)低血壓、循環(huán)灌注異常、休克等嚴(yán)重表現(xiàn)。急診救治時若患者出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，立即下達(dá)補(bǔ)液醫(yī)囑。根據(jù)患者失水總量占體重占比計(jì)算24h補(bǔ)液量，例如脫水量達(dá)到體重10%～15%時，24h補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到6000～10000mL?；颊呷朐?～2h內(nèi)可快速給與患者輸入0.9%氯化鈉注射液，劑量可控制在1000～2000ml，最初補(bǔ)水量在患者失水量的1/3左右，12h內(nèi)補(bǔ)失水量控制在1/2左右，24h內(nèi)補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到脫水量及部分繼續(xù)失水量。留置胃管后，可低滲液灌注，初始可給與無菌用水灌注，初始劑量80～100ml/5min，隨著患者血壓升高，尿量增加，意識恢復(fù)，可延長灌注低滲液間隔時間，直至患者完全清醒，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后，可將胃管拔除[2]。若患者輸注晶體液到一定劑量后，血壓仍未回升至理想值，且無尿液排出，可給與患者輸注適量膠體液，例如血漿、羥乙基淀粉等，輸注后緩慢靜推利尿劑，可適當(dāng)加用血管活性藥物，例如可為患者輸注小劑量多巴胺。

1.3胰島素治療 急診救治期間應(yīng)用小劑量速效胰島素治療方案控制患者的血糖水平，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液+0.1U/kg·h，靜脈泵持續(xù)泵入，持續(xù)給藥直至患者的血糖水平降至13.9mmol/L，可將胰島素劑量降至0.05U/kg/h[3]。待患者酮癥消失后，檢測患者的尿糖與尿糖水平，結(jié)合進(jìn)食情況，調(diào)整胰島素給藥劑量。待患者失水量補(bǔ)足后，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，胰島素皮下注射時間調(diào)整為4～6h/次，并根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整胰島素給藥劑量。

1.4補(bǔ)鉀治療 檢測患者的血鉀、尿量水平，當(dāng)患者尿液量超過40mL/h時，應(yīng)給與患者預(yù)防性補(bǔ)鉀，鉀24小時補(bǔ)充量控制在4～6g，待患者病情平穩(wěn)后，可給用鉀鹽口服，3～5g/d。補(bǔ)鉀期間應(yīng)囑咐患者多飲水，促進(jìn)酮物質(zhì)排出，使患者的脫水癥狀有效減輕。若患者存在酸中毒情況，pH值下7.1以下，CO2CP低于13mmol/L，應(yīng)給與患者5%碳酸氫鈉，緩慢滴注，總劑量控制在100mL。

1.5預(yù)防性治療 若患者表現(xiàn)出深達(dá)呼吸癥狀，給與上述治療的同時，給與患者補(bǔ)充NaCO3溶液。治療期間給與抗感染藥物，預(yù)防感染發(fā)生。治療期間應(yīng)對患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察，以免患者出現(xiàn)臟器功能損害。

2 討 論

酮癥酸中毒作為糖尿病急性并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制明確，主要是由于胰島素缺乏所致，患者也會在葡萄糖抑制下，胰高糖素分泌能力喪失，刺激分泌反應(yīng)增大肝腎葡萄糖增量，使外周組織葡萄糖利用難度增大，血糖水平升高，肝臟內(nèi)酮體生成旺盛，進(jìn)而引起酮癥，嚴(yán)重者也會出現(xiàn)酮癥酸中毒。糖尿病患者感染、胰島素只用不當(dāng)，也會誘發(fā)酮癥酸中毒，病情嚴(yán)重者，會危及患者的生命安全。針對重癥糖尿病酮癥酸中毒患者而言，早期發(fā)現(xiàn)，盡早接受有效治療，在挽救患者生命方面具有重要意義。

由于重癥糖尿病酮癥酸中毒患者存在不同程度脫水癥狀，急診治療時首先應(yīng)給與補(bǔ)液、擴(kuò)容治療，補(bǔ)液時遵守“先快后慢”、“見尿補(bǔ)鉀”原則。合理應(yīng)用抗生素和降糖藥，合理控制血糖。根據(jù)劉峰[4]等學(xué)者研究可知，48例糖尿病酮癥酸中毒患者均分2組，胰島素組患者接受胰島素、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等治療后，尿酮轉(zhuǎn)陰時間、血糖達(dá)標(biāo)時間均明顯短于實(shí)施常規(guī)治療的常規(guī)組效果。研究證實(shí)，DKA患者治療時給與常規(guī)補(bǔ)液與抗感染等治療基礎(chǔ)上，加用胰島素治療，及時補(bǔ)充鉀，可有效模擬機(jī)體胰島素分泌狀態(tài)，不斷為患者補(bǔ)充適當(dāng)胰島素，同時使患者的體內(nèi)酸堿平衡得以維持，使患者的不適癥狀有效改善。根據(jù)陳景[5]等學(xué)者研究可知，相比于對照組胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)，觀察組患者應(yīng)用持續(xù)皮下注射胰島素，初始劑量為0.1U(kg/h)時，患者血糖降低至14.0mmol/L一下，胰島素劑量降至為0.5U(kg/h)時，對比兩組療效，觀察組總有效率95.34%高于對照組83.72%，同時血糖、餐后2h血糖水平與對照組相比明顯降低，血酮轉(zhuǎn)陰時間、尿酮轉(zhuǎn)陰時間相比于對照組明顯縮短。研究證實(shí)，糖尿病酮癥酸中毒開展急診救治治療時，合理應(yīng)用胰島素藥物，配合補(bǔ)液、補(bǔ)液等治療，可使患者的血糖水平有效控制，酮癥酸中毒癥狀有效改善消失。

3 結(jié)束語

綜上所述，重癥糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生后，患者應(yīng)立即急診入院，接受有效的急診救治，患者應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，科學(xué)補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，合理應(yīng)用抗生素，進(jìn)而有效改善患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，危及生命。