基層外科護(hù)理記錄常見問題及改進(jìn)措施研究

趙美波

山東省棲霞市桃村鎮(zhèn)衛(wèi)生院,山東 棲霞 265301

護(hù)理記錄是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)過程中形成的書面記錄，其是責(zé)任護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和患者病情實(shí)施干預(yù)的過程記錄，記載了病人接受治療和護(hù)理的全過程，其本質(zhì)上是以文本的形式將臨床工作內(nèi)容、工作方法、工作結(jié)果記錄下來。隨著醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的改善和國(guó)民法律意識(shí)的提高，通過法律手段解決醫(yī)患糾紛已成為主流選擇，在院方和患者的糾紛中，護(hù)理記錄是重要的證據(jù)材料，其是明確院方和患者責(zé)任分配的重要依據(jù)，既是醫(yī)院規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的憑依，也是患者維權(quán)的證據(jù)。因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好護(hù)理記錄相關(guān)管理，確保護(hù)理記錄的真實(shí)性、可靠性，這對(duì)患者權(quán)益保護(hù)和醫(yī)院法益保護(hù)均具有重要意義。本研究采用回顧性分析法對(duì)近兩年我院護(hù)理記錄展開研究，對(duì)護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，探討問題發(fā)生原因并提出相應(yīng)改進(jìn)措施。

1 資料與方法

本組研究就我院外科2018年1月-2020年1月形成的護(hù)理記錄為研究范圍，采用方便抽樣法選取一定數(shù)量的護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性研究，詳細(xì)閱覽每份護(hù)理記錄并分析其中存在的問題，就問題類型、發(fā)生原因進(jìn)行分析，最后結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)和衛(wèi)生部一般工作要求提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

2 結(jié) 果

本組研究共選取1360份護(hù)理記錄入組研究，對(duì)所有護(hù)理記錄進(jìn)行詳細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，其中61份存在問題。具體問題包括記錄不完整、記錄存在錯(cuò)誤或涂抹、記錄形成不規(guī)范、缺乏動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)容等，致此類問題的主要因素與醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)、外部監(jiān)督、法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)等。

3 討 論

3.1護(hù)理記錄中存在的問題

3.1.1護(hù)理記錄不完整 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、真實(shí)地記錄患者病情變化、各階段采取的治療措施以及治療效果評(píng)價(jià)。但在實(shí)際的臨床中，有些患者病情進(jìn)展較快、癥狀迅速變化時(shí)，護(hù)士的工作量較大，多采用事后記錄。而事后記錄完全憑借護(hù)士的記憶形成，難免在記錄形成的過程中遺漏某些重要事項(xiàng)。

3.1.2記錄錯(cuò)誤或涂抹 依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，護(hù)理記錄中存在問題或錯(cuò)別字時(shí)，采用雙橫線劃去并在后面填補(bǔ)修改內(nèi)容，但在實(shí)際的臨床中，很多護(hù)士由于個(gè)人書寫習(xí)慣、工作習(xí)慣以及其他原因，習(xí)慣于使用涂抹的方式進(jìn)行修改。此外，很多護(hù)士缺乏相應(yīng)的法律意識(shí)，未能充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，以較為散漫的態(tài)度去書寫記錄，這也是導(dǎo)致書寫錯(cuò)誤的重要原因。

3.1.3記錄形成不規(guī)范 根據(jù)相關(guān)要求，護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)連續(xù)、真實(shí)、客觀，但是護(hù)理記錄是由責(zé)任護(hù)士書寫完成，在書寫的過程中難免受到護(hù)士個(gè)人因素影響。首先，護(hù)士在記錄中難免加入自己的價(jià)值判斷，如錯(cuò)誤評(píng)估患者的治療情況和病情進(jìn)展等。其次，護(hù)士存在交接班制度，護(hù)理記錄也會(huì)隨之交接，不同護(hù)士的護(hù)理記錄書寫習(xí)慣不同，這種情況客觀上會(huì)導(dǎo)致護(hù)理記錄前后不連貫的問題。此外，有些護(hù)士因?yàn)楣ぷ鲝?qiáng)度較高，在書寫護(hù)理記錄時(shí)敷衍了事，并未嚴(yán)格按照真實(shí)情況進(jìn)行記錄，這是護(hù)理記錄真實(shí)性受損的重要原因。

3.1.4缺乏動(dòng)態(tài)觀察 護(hù)理記錄需要連續(xù)、真實(shí)、可靠，因此在內(nèi)容上應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)患者病情的動(dòng)態(tài)變化過程，但是在本組研究中就1360份護(hù)理記錄進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，存在部分記錄缺乏動(dòng)態(tài)觀察的問題。如，有些外科患者在術(shù)后休養(yǎng)期間發(fā)生并發(fā)癥，記錄中只記錄了患者并發(fā)癥的發(fā)生情況和最終處理結(jié)果，并未對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生直至消失這段時(shí)間的變化進(jìn)行記錄。

3.2護(hù)理記錄存在問題的原因分析 對(duì)上述的幾種問題進(jìn)行分析和總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，主要有三方面因素導(dǎo)致上述問題的發(fā)生，分別是護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)和法律意識(shí)。此外，外部監(jiān)督、臨床工作人員服務(wù)意識(shí)也是影響護(hù)理記錄質(zhì)量的重要因素。

3.3基層醫(yī)院護(hù)理記錄改進(jìn)措施

3.3.1培養(yǎng)法律意識(shí) 從現(xiàn)代臨床角度出發(fā)，護(hù)理記錄已不僅僅是醫(yī)院內(nèi)部的工作記錄，其更是院方和患者發(fā)生糾紛后的重要證據(jù)材料，因此護(hù)理記錄在法律活動(dòng)中有著重要作用。培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)，目的在于讓醫(yī)護(hù)人員從法律層面上認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，促使患者從理念上重視護(hù)理記錄，進(jìn)而有助于護(hù)士在工作中認(rèn)真對(duì)待護(hù)理記錄，尤其是對(duì)于護(hù)理記錄中可能影響責(zé)任分配的事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)而真實(shí)的記錄，一定程度上有助于減少護(hù)理記錄內(nèi)容不完整、記錄形成不規(guī)范的問題發(fā)生。

3.3.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn) 醫(yī)院護(hù)士工作量較大，內(nèi)容繁瑣、工作強(qiáng)度高會(huì)影響到護(hù)理記錄的質(zhì)量，為避免這一問題，院方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過提高其業(yè)務(wù)熟練度、積累臨床工作經(jīng)驗(yàn)，使其能夠更加熟悉臨床工作的方方面面，使護(hù)士能夠?qū)⒆o(hù)理記錄規(guī)范轉(zhuǎn)化為行為習(xí)慣，從而提高護(hù)理記錄質(zhì)量。

3.3.3做好外部監(jiān)督和管理 外部監(jiān)督是醫(yī)院工作質(zhì)量改進(jìn)的重要內(nèi)容，通過外部監(jiān)督能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中存在的問題并予以改正，從而降低護(hù)理記錄差錯(cuò)發(fā)生率。院方領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)充分重視護(hù)理記錄的形成，組織專門的工作人員定期對(duì)科室內(nèi)護(hù)理記錄進(jìn)行審查，及時(shí)篩查問題記錄并給出改正意見，不斷提高外科臨床整體工作質(zhì)量。

3.3.4規(guī)范護(hù)理記錄形成 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定以及科室工作特點(diǎn)，制定符合基層醫(yī)院外科臨床特點(diǎn)的護(hù)理記錄形成規(guī)范，將護(hù)理記錄書寫的多方面內(nèi)容確定下來并以條文的形式張貼在護(hù)士工作站，時(shí)刻提醒護(hù)士重視護(hù)理記錄并為護(hù)士書寫護(hù)理記錄提供指導(dǎo)，以提高護(hù)理記錄書寫的規(guī)范性和合理性。