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    腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃在子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

    2023-05-26 05:42:28李曉蘭鄧曉燕
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2023年9期
    關(guān)鍵詞:骶前主動脈復(fù)發(fā)率

    屈 芳 田 潔 李曉蘭 鄧曉燕

    三峽大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 宜昌市第二人民醫(yī)院婦科,湖北宜昌 443000

    子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma,EC)是臨床常見婦科惡性腫瘤,根據(jù)2019 年國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示,我國EC 發(fā)病率約為10.28/10 萬,病死率為1.9/10 萬,而且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。EC 治療以手術(shù)為主,輔以放化療及激素綜合治療,臨床實踐證實全部或部分切除患者子宮能有效提高患者生存質(zhì)量,對其預(yù)后有積極意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是EC 主要轉(zhuǎn)移途徑,也是導(dǎo)致EC 患者預(yù)后不良的重要危險因素[3],其在臨床手術(shù)中重視程度日益提升,但關(guān)于清掃淋巴結(jié)具體范圍臨床上一直存在爭議,目前盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)為臨床公認(rèn)的清掃范圍,能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。有研究證明骶前淋巴結(jié)在生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移中起到重要作用[5],但關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在EC 腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用較少,故本研究旨在探索腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃在EC 腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2020 年3 月至2021 年4 月于三峽大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的86 例EC患者為研究對象,按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組,每組各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《國際婦產(chǎn) 科 聯(lián) 盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)2018 癌癥報告:子宮內(nèi)膜癌診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且處于Ⅰ期者;②年齡18 ~65 歲;③無子宮手術(shù)史者;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期或哺乳期女性;②有其他惡性腫瘤者;③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙;④無法耐受腹腔鏡手術(shù)者。其中觀察組年齡32 ~64 歲,平均(47.65±5.21)歲;病理分期:Ⅰa期25 例,Ⅰb 期18 例;體重指數(shù)18.8 ~27.6 kg/m2,平均(22.60±1.46)kg/m2;組織學(xué)類型:子宮內(nèi)膜樣腺癌37 例,漿液性腺癌1 例,透明細(xì)胞癌2 例,混合性癌3 例。對照組年齡34 ~65 歲,平均(48.74±4.91)歲;病理分期:Ⅰa 期22 例,Ⅰb 期21 例;體重指數(shù)18.4 ~28.0 kg/m2,平均(22.77±1.45)kg/m2;組織學(xué)類型:子宮內(nèi)膜樣腺癌34 例,漿液性腺癌2 例,透明細(xì)胞癌3 例,混合性癌4 例。兩組患者年齡、體重指數(shù)、病理分期、組織學(xué)類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,所有患者與家屬均對手術(shù)方案知情,并簽署知情同意書。

    1.2 方法

    對照組患者采用盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù):氣管插管全麻后,取患者頭低臀高膀胱截石位,穿刺成功后注入二氧化碳維持腹腔壓力13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),分別穿刺臍孔上緣3 cm,右下腹麥?zhǔn)宵c,左下腹反麥?zhǔn)宵c,左、右鎖骨中線與肋弓水平線相交處等5 個穿刺點,穿刺直徑約為10 mm,于腹腔鏡全面探查后,辨認(rèn)跨腹主動脈左腎靜脈,打開腹主動脈鞘后,采用超聲刀自上而下切除盆腔淋巴結(jié)與腹主動脈旁淋巴結(jié)至腎靜脈水平,采用生物膠覆蓋于切除部位止血。觀察組在對照組手術(shù)基礎(chǔ)上清掃骶前淋巴結(jié):鈍性分離腹主動脈右旁腹膜后間隙,暴露骶前淋巴結(jié)并向外推,使用超聲刀切除靜脈表面至骶前之間的淋巴結(jié),采用生物膠覆蓋于切除部位止血。

    1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

    ①手術(shù)情況:記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②圍手術(shù)期并發(fā)癥:記錄兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況,包括:血管損傷、乳糜漏、交感干損傷、腸損傷、淋巴囊腫。③性激素水平:術(shù)前、術(shù)后3 個月取兩組患者的外周靜脈血,3500 rpm 離心10 min 獲取血清樣本,使用全自動生化分析儀[日立儀器(蘇州)有限公司,蘇械注準(zhǔn)20182221099]檢測雌二醇(estradiol,E2)、孕酮(progesterone,P)。④生活質(zhì)量:術(shù)前、術(shù)后6 個月采用癌癥患者生命質(zhì)量測定表[8](functional assessment of cancer therapy-generic scale,F(xiàn)ACT-G)評估兩組患者生活質(zhì)量,該量表包含生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況4 個維度,共27 個條目,每條目得分范圍0 ~4 分,總分范圍0 ~108 分,得分與患者生命質(zhì)量負(fù)相關(guān)。⑤近期復(fù)發(fā)率:出院后常規(guī)電話、門診隨訪記錄兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料中符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的資料以[M(P25,P75)],采用非參數(shù)Z檢驗。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

    兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);觀察組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)情況比較(± s)

    表1 兩組患者手術(shù)情況比較(± s)

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    2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    兩組患者圍手術(shù)期各并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表2。

    表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

    2.3 兩組患者性激素水平比較

    術(shù)前,兩組患者E2、P 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);術(shù)后3 個月,E2均較術(shù)前下降,P較術(shù)前上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),觀察組E2水平低于對照組,P 水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

    表3 兩組患者性激素水平比較[M(P25,P75)]

    2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

    術(shù)前,兩組患者FACT-G 各維度得分及總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);術(shù)后6 個月,F(xiàn)ACT-G 各維度得分及總分均較術(shù)前下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05);觀察組術(shù)后6 個月的FACT-G 各維度得分及總分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

    表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(分,± s)

    表4 兩組患者生活質(zhì)量比較(分,± s)

    注 與術(shù)前比較,aP < 0.05

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    2.5 兩組患者近期復(fù)發(fā)率比較

    術(shù)后1 年,觀察組1 例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2.33%(1/43),對照組6 例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為13.95%(6/43),觀察組近期復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.888,P=0.049)。

    3 討論

    EC 的臨床治療是以手術(shù)為主的綜合治療,規(guī)范化術(shù)前分期有利于明確病灶范圍,切除潛在的轉(zhuǎn)移病灶,對術(shù)后的治療有積極影響[9-10]。盡管目前關(guān)于淋巴結(jié)的清掃范圍尚存爭議,但影像學(xué)檢查下可能遺漏8%~12%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[11],故術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)具有重要意義。

    EC 的淋巴結(jié)清掃范圍臨床上存在爭議,目前EC患者子宮切除同時多聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,而且有臨床研究表明盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃能提高EC 患者預(yù)后[12],其中盆腔淋巴結(jié)多來自于髂內(nèi)、外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而腹主動脈淋巴結(jié)則多來自于骶前淋巴結(jié),通過宮頸旁、髂內(nèi)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至骶前,最終匯聚于腹主動脈旁或腹股溝深淋巴結(jié),理論上骶前淋巴結(jié)是EC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中重要的一環(huán),清除其有助于避免復(fù)發(fā),但臨床對其是否清除尚無統(tǒng)一看法。

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 年內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率2.33%顯著低于對照組復(fù)發(fā)率的13.95%,提示腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃能有效防止EC的復(fù)發(fā),考慮是因為該方式掃除了骶前淋巴結(jié),將EC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中的重要部分切除,故轉(zhuǎn)移概率明顯降低。關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的國內(nèi)研究較少,部分外國學(xué)者指出早期行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)能有效提升EC 患者的生存率[13-14],與本研究結(jié)果一致。此外,術(shù)后6 個月時觀察組患者生存質(zhì)量得分明顯優(yōu)于對照組,考慮是因為此法存在較好近期預(yù)后,能減少疾病對生活的影響。

    術(shù)中掃除EC 患者正常淋巴結(jié)可能會延長手術(shù)時間、提升術(shù)后并發(fā)癥與死亡等風(fēng)險,臨床上權(quán)衡切除淋巴結(jié)帶來的術(shù)后收益與風(fēng)險時往往側(cè)重于手術(shù)風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著高于對照組,提示腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃對EC 患者淋巴結(jié)清掃更完全,且存在部分損傷,但對患者術(shù)后恢復(fù)無不良影響,這可能是因為觀察組切除骶前淋巴結(jié),造成出血量增多,但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升,在腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃效率較高,能取得滿意清掃效果,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。值得一提的是,宋秀梅等[15]研究證實擴大淋巴清掃范圍有助于管理EC 患者術(shù)后性激素水平,本研究中觀察組術(shù)后3 個月的性激素水平恢復(fù)更好,結(jié)合復(fù)發(fā)率結(jié)果推測部分原因是觀察組患者存在更低的雌激素水平,因此復(fù)發(fā)率較低。

    綜上所述,腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃對于EC 腹腔鏡手術(shù)的近期療效較好,能降低患者性激素水平,預(yù)防復(fù)發(fā),存在較好短期預(yù)后,恢復(fù)患者生活質(zhì)量。

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