CO2氣腹對消化道的影響

鄺江波王永飛張建文

(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院普外科 湖南郴州 423000)

CO2氣腹對消化道的影響

鄺江波△王永飛綜述張建文*審校

(南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院普外科 湖南郴州 423000)

CO2是腹腔鏡手術(shù)最常用的氣腹介質(zhì)，隨著對腹腔鏡基礎(chǔ)研究的深入，CO2所致的腹內(nèi)高壓以及吸收后所致的機(jī)體缺氧，酸堿平衡改變，將導(dǎo)致胃腸道微循環(huán)障礙，神經(jīng)、激素紊亂，繼而造成腸道細(xì)菌易位，胃腸功能異常等癥狀。本文將就CO2氣腹對消化道影響進(jìn)行綜述。

二氧化碳;氣腹;胃腸動(dòng)力

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高以及醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新，外科手術(shù)走進(jìn)了微創(chuàng)時(shí)代，腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展被人們所認(rèn)識、熟悉并逐漸形成了一套完整的思想體系。伴隨這腹腔鏡技術(shù)的普及，氣腹對機(jī)體造成的各種生理病理的改變以及術(shù)后并發(fā)癥也越來越得到臨床醫(yī)師的重視。本文將就CO2氣腹壓對消化道影響及目前研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1.CO2在腹腔鏡技術(shù)中的使用

人工氣腹是腹腔鏡手術(shù)視野和手術(shù)空間建立的基本條件。早期腹腔鏡手術(shù)有人曾嘗試使用02、N2O作為人工氣腹的介質(zhì)。但是，02限制了電刀等器械的使用，且易形成氣栓;而N2O的強(qiáng)彌散性易引起腸管擴(kuò)張，彌散性缺氧，因此，兩種氣體都未能推廣使用。Junghans等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為氦氣是除CO2外另一種較理想的氣體介質(zhì)［1］。最近有研究認(rèn)為在CO2氣腹中加入適量濃度的N2O可以減少術(shù)后腸粘連［2］。CO2易獲得、易吸收、易排泄等特點(diǎn)，使之成為日前建立并維持氣腹壓最理想的氣體介質(zhì)，并廣泛應(yīng)用臨床手術(shù)當(dāng)中［3-5］。

2.CO2氣腹對胃腸動(dòng)力的影響

正常人體腹腔內(nèi)無游離氣體，腹腔鏡手術(shù)使一定時(shí)間內(nèi)腹腔存在不同程度的氣腹壓力。這種氣腹壓力及手術(shù)體位因素的改變在一定程度上導(dǎo)致胃腸道內(nèi)壓增高，增加了胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。此外，CO2氣體本身也是引起胃腸功能異常的主要因素之一［6］，CO2氣腹壓力越高，其所造成的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)越大［7］，對胃腸功能的作用也更加明顯［8］。研究者對CO2氣腹?fàn)顟B(tài)下的大鼠胃腸肌電活動(dòng)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)從胃一直到回腸末端的整段消化道肌電活動(dòng)及節(jié)律均有不同程度的抑制，并且隨著氣腹壓力的增加和時(shí)間的延長而更加明顯［9］。

3.CO2氣腹對胃腸循環(huán)的影響

腹腔鏡手術(shù)時(shí)內(nèi)臟器處于低灌注和低氧狀態(tài)，氣腹解除后內(nèi)臟器灌流量急劇增加進(jìn)而引起缺血再灌注損傷。腸道微循環(huán)分布廣且組織對缺血最為敏感，因此其缺血再灌注損傷更易發(fā)生。在CO2氣腹的環(huán)境下，胃腸道早期主要表現(xiàn)為微血管痙攣、血流減慢、纖維蛋白原升高、白色血栓形成等血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞間質(zhì)水腫，血管通透性增加，中性粒細(xì)胞大量從血管腔游出致細(xì)胞間隙并且釋放大量細(xì)胞因子造成細(xì)胞損傷［10］。Tytgat S等對比分析了，開腹與不同CO2氣腹壓力下大鼠腸吻合愈合情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)中氣腹壓力越低，腸道微循環(huán)影響越小，愈合越好［4］。適量的降低氣腹值可減少氣腹壓所造成的不良影響［7］。因此，研究CO2氣腹對胃腸缺血再灌注損傷機(jī)制及預(yù)防方法對減少腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重大的臨床意義［11-12］。

4.CO2氣腹對腸道細(xì)菌易位的影響

CO2能破壞腹膜的完整性和生物活性［13］，腸道內(nèi)微生物及其產(chǎn)生的毒素突破正常腸道黏膜屏障進(jìn)入無菌的正常組織、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它臟器的導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位［14］(bacterial translocation，BT)。其發(fā)生原因一方面大量CO2的吸收會(huì)造成血液pH值下降，加上腸道黏膜本身高代謝特征，腸道細(xì)胞因缺血缺氧，酸中毒而造成損傷;另一方面應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，血中腎素血管緊張素釋放增加，引起血流重新分布腸道血液灌流直線下降，進(jìn)一步加重腸黏膜上皮細(xì)胞缺血缺氧，腸壁通透性增大導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位的發(fā)生［10］。另外，CO2氣腹造成腹膜間皮細(xì)胞伸長，細(xì)胞間隙增寬以及基底膜的暴露［15］導(dǎo)致腹部淋巴管開口增加并使細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)。氣腹時(shí)間越長、壓力越大腸道細(xì)菌易位的發(fā)生率越高。［16-17］。盡管如此，動(dòng)物模型證實(shí)，腹腔手術(shù)較開腹手術(shù)機(jī)體的炎性反應(yīng)、免疫功能小，恢復(fù)到正常的速度快，內(nèi)臟細(xì)菌移位的發(fā)生率也對要低［18］。

5.CO2氣腹對胃腸道激素的影響

胃腸激素是指由胃腸道粘膜層的內(nèi)分泌細(xì)胞以及胰腺的胰島細(xì)胞等分泌的具有高效能的生物活性物質(zhì)，這些激素通過內(nèi)分泌、腔分泌及神經(jīng)遞質(zhì)途徑與神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能一起以興奮或抑制作用形式共同調(diào)節(jié)消化器官的正常吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)。腹部手術(shù)中，對胃腸道及其系膜的牽拉和損傷，以及持續(xù)的CO2氣腹都在不同程度上刺激腹腔內(nèi)神經(jīng)叢，致使交感神經(jīng)過度興奮，同時(shí)迷走神經(jīng)受抑制，使胃酸分泌明顯下降，這直接導(dǎo)致胃動(dòng)素、胃泌素等促胃動(dòng)力激素分泌減少，且在一段時(shí)間內(nèi)保持著較低水平狀態(tài)［19］。另外，CO2氣腹在一定程度促進(jìn)膽囊收縮素、胰高血糖素［20］、降鈣素基因相關(guān)肽等抑制性胃腸激素的大量釋放，這些抑制性激素與胃動(dòng)素、胃泌素等促進(jìn)胃腸功能活動(dòng)激素分泌的減少，共同促使了CO2氣腹所致術(shù)后胃腸動(dòng)力的減弱［21］。

微創(chuàng)手術(shù)是未來外科發(fā)展的趨勢，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步CO2氣腹對胃腸運(yùn)動(dòng)功能帶來的影響在一定程度上得到解決，然而仍存在這許多問題亟待我們?nèi)ふ掖鸢浮Ｒ虼?，在臨床手術(shù)中，我們既要尋找更好的可替代CO2的氣體介質(zhì)或方法，同時(shí)也要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，盡量降低氣腹壓力，提高手術(shù)技術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間，將CO2對機(jī)體的影響減至最小。

［1］Junghans T.，Bohm B.，Grundel K.，et al.Effects of pneumoperitoneum with carbon dioxide，argon，or helium on hemodynamic and respiratory function［J］.Arch Surg，1997，132(3)：272-278.

［2］Corona R.，Binda M.M.，Mailova K.，etal.Addition of nitrous oxide to the carbon dioxide pneumoperitoneum strongly decreases adhesion formation and the dose-dependentadhesiogenic effectofblood in a laparoscopicmousemodel［J］.Fertil Steril，2013，100(6)：1777-1783.

［3］Montroni I.，SabattiniE.，RamadoriE.，et al.Small bowelobstruction caused by a large B-cell lymphoma in a patientwith multicentric Castleman＇s disease：An unusual occurrence［J］.Int JSurg Pathol，2013，22(5)：434-437.

［4］Tytgat S.H.，Rijkers G.T.and van der Zee D.C.The influence of the CO(2)pneumoperitoneum on a ratmodel of intestinal anastomosis healing［J］.Surg Endosc，2012，26(6)：1642-1647.

［5］Nishiwaki S.，ArakiH.，Hayashi M.，et al.Inhibitory effects of carbon dioxide insufflation on pneumoperitoneum and bowel distension after percutaneous endoscopic gastrostomy［J］.World JGastroenterol，2012，18(27)：3565-3570.

［6］Nasajiyan N.，Javaherfourosh F.，Ghomeishi A.，etal.Comparison of low and standard pressure gas injection atabdominal cavity on postoperative nausea and vomiting in laparoscopic cholecystectomy［J］.Pak J Med Sci，2014，30(5)：1083-1087.

［7］Matsuzaki S.，Jardon K.，Maleysson E.，et al.Impact of intraperitoneal pressure of a CO2pneumoperitoneum on the surgical peritoneal environment［J］.Hum Reprod，2012，27(6)：1613-1623.

［8］孟凌新，牟峰，朱玉梅.不同壓力二氧化碳?xì)飧箤Υ笫笪改c動(dòng)力的影響［J］.世界華人消化雜志，2008，(19)：2158-2160.

［9］周丁華，衛(wèi)冰，李寧，等.CO2氣腹對胃黏膜血管活性腸肽及P物質(zhì)含量的影響［J］.世界華人消化雜志，2003，(10)：1654-1655.

［10］Petrat F.，Swoboda S.，de Groot H.，etal.Quantification of ischemia -reperfusion injury to the small intestine using a macroscopic score［J］.J Invest Surg，2010，23(4)：208-217.

［11］何化林，劉智華，彭長生.CO2氣腹對大鼠腸道黏膜屏障功能的影響［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，(05)：15-18.

［12］王偉，田福宏，嚴(yán)六獅.小劑量氯胺酮預(yù)處理對大鼠氣腹所致小腸缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，(11)：1685-1688.

［13］Brokelman W.J.，LensveltM.，Borel Rinkes I.H.，etal.Peritoneal changes due to laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2011，25(1)：1-9.

［14］Steinberg S.M.Bacterial translocation：what it is and what it is not［J］.Am JSurg，2003，186(3)：301-305.

［15］王勝，陳海亮，胡芳.CO2氣腹對腹膜超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，(10)：787-789.

［16］張明遠(yuǎn)，趙錦程，劉明遠(yuǎn)等.CO2氣腹對大鼠腸道細(xì)菌易位的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2007，(21)：2081-2082.

［17］羅琪，吳紹峰.CO2氣腹對腹膜炎大鼠的腸道內(nèi)毒素細(xì)菌移位的影響［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，(01)：141-144.

［18］Wang G.，Wu R.，Guo F.，et al.Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum on the inflammatory response and bacterial translocation in intraabdominal infection［J］.JLaparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24(3)：199-204.

［19］Ozturk A.S.，Guzel M.，Askar T.K.，et al.Evaluation of the hormones responsible for the gastrointestinalmotility in cattle with displacement of the abomasum;ghrelin，motilin and gastrin［J］.Vet Rec，2013，172(24)：636.

［20］Zhang F.，Tang X.，Cao H.，et al.Impaired secretion of total glucagon-like peptide-1 in people with impaired fasting glucose combined impaired glucose tolerance［J］.Int JMed Sci，2012，9(7)：574-581.

［21］蔡遜，邵俊偉，張智勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔內(nèi)氧氣置換對胃腸激素變化的研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，(05)：455-458.

R619

B

1009-6019(2015)01-0257-02

鄺江波1987年7月，男，碩士，主要研究方向:胃腸外科