結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療探討

蔣益寶

(南寧市上林縣人民醫(yī)院 廣西南寧 530500)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療探討

蔣益寶

(南寧市上林縣人民醫(yī)院 廣西南寧 530500)

目的：對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療方式與術(shù)中注意事項(xiàng)進(jìn)行探討。方法：本組100例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中，單側(cè)甲狀腺次切除22例，雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)69例，合并甲亢患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)9例。結(jié)果：本文選取的100例患者在手術(shù)之后沒(méi)有出現(xiàn)出血、呼吸困難等短期并發(fā)癥。僅有3例發(fā)現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞且對(duì)癥治療后2個(gè)月后康復(fù)。結(jié)論：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)遵循個(gè)體化選擇原則，術(shù)中采取適當(dāng)措施使得并發(fā)癥發(fā)生率降低。

結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤;手術(shù)治療

1.對(duì)象與方法

1.1 一般資料：本研究采用2009年2月至2015年2月選擇手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者100例，其中男24例，女76例。年齡34～68歲，平均42±0.6歲。術(shù)前經(jīng)彩超檢查為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺功能檢查TSH、FT3、FT4均正常。

1.2 手術(shù)方法：全組病例全部采用頸叢神經(jīng)滯麻醉加頸前皮下局部浸潤(rùn)麻醉。墊肩、頭后仰體位，于頸前胸骨切跡上1.5cm，弧形切口(切口大小據(jù)病情而定)，依次切開皮膚、皮下組織，向上方潛行游離皮瓣，縫扎頸前淺靜脈，于頸白線切開，在腺體內(nèi)外被膜間用示指鈍性分離，用4把止血鉗橫斷頸前肌群(不做肌群結(jié)扎，鉗留至術(shù)畢撤去)，上下用鉤拉開，充分暴露雙側(cè)腺體。用1號(hào)線淺行縫扎腺體表面血管，于腺體表面正中切開甲狀腺被膜。術(shù)中用示指及中指抵住腺體外后側(cè)，拇指按前內(nèi)側(cè)，反復(fù)捫及腺體，將捫及結(jié)節(jié)用止血鉗盡量經(jīng)被膜內(nèi)全部分離剔除，鉗夾"8"字縫扎出血點(diǎn)。如腺體不大，盡可能保留腺體組織。在剔除過(guò)程中，注意不要損傷腺體基底部。縫扎不要過(guò)深，以免損傷喉返神經(jīng)。剔除結(jié)節(jié)后如腺體稍大，用止血鉗沿兩側(cè)邊緣縱向鉗夾，部分切除腺體，縫扎邊緣止血。用細(xì)腸線連續(xù)縫合包埋殘留的腺體。如峽部腺體有結(jié)節(jié)，同法剔除后止血縫合腺體。雙側(cè)或單側(cè)置細(xì)膠管引流，撤去頸前肌群止血鉗，7號(hào)線間斷縫合前肌群后逐層縫合各層組織。

2.結(jié)果

術(shù)中無(wú)大出血，無(wú)切口感染，無(wú)聲嘶呼吸困難，無(wú)低鈣手足麻木等并發(fā)癥，患者手術(shù)成功。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成。3例發(fā)生甲減，口服甲狀腺素甲狀腺功能恢復(fù)正常。隨訪時(shí)間(2±0.5)年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3.討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因是患者在缺碘、相對(duì)缺碘或者致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中生活工作，造成甲狀腺?gòu)浡阅[大，在一段時(shí)間后，濾泡上皮由普遍性增生發(fā)展成局灶性增生，部分區(qū)域甚至發(fā)現(xiàn)退行性變，長(zhǎng)期的增生性病變與退行性病變往而復(fù)返，致使結(jié)節(jié)發(fā)生與腺體中，本質(zhì)上來(lái)講，它屬于單純性甲狀腺腫的晚期呈現(xiàn)。部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如果上皮細(xì)胞的過(guò)度增生，就會(huì)發(fā)展為胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，嚴(yán)重的有甲狀腺癌可能。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是普外科多發(fā)病種之一，它的發(fā)病率在4%與8%之間，這部分患者中，甲狀腺癌發(fā)病率不高于5%，主要為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病。并且，惡性結(jié)節(jié)主要是甲狀腺乳頭狀癌，預(yù)后良好。所以，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，對(duì)出現(xiàn)病癥的患者先進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示不是惡性，特別是結(jié)節(jié)小于1.5cm者可采取藥物和隨訪保守方式治療。如遇到諸如惡性甲亢或壓迫癥狀等必需手術(shù)的情況，手術(shù)需徹底，避免復(fù)發(fā)。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)定的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)指征有：(1)腫塊增長(zhǎng)迅速或質(zhì)地硬、活動(dòng)度差等;(2)胸骨后甲狀腺腫;(3)有氣管、食管壓迫癥狀; (4)細(xì)針穿刺活組織檢查(FNAB)疑為惡性;(5)伴甲狀腺功能亢進(jìn);(6)腫塊較大影響美觀。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式主要有：甲狀腺近全切除術(shù)及甲狀腺全切術(shù)。甲狀腺次全切除;狀腺大部切除;甲狀腺部分切除;甲狀腺結(jié)節(jié)切除。胸骨后腫大甲狀腺必須完整切除，除此之外，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)要以結(jié)節(jié)的大小、部位、數(shù)量和甲狀腺組織大小，擠壓程度和增生程度為依據(jù)，既要保證能夠完全的切除結(jié)節(jié)包塊，又要努力保留較多正常甲狀腺組織，尤其是基底部腺體組織，以免致使喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷。對(duì)于患病時(shí)間久和高齡患者應(yīng)當(dāng)考慮是否有合并甲狀腺癌的狀況，這種情況下，要放寬結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)，對(duì)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行病理檢查，并以此為依據(jù)選擇術(shù)式。

喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷及術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。相關(guān)資料顯示報(bào)道喉返神經(jīng)損傷率為0.3%到0.9%之間，最高達(dá)到13.3%。造成喉返神經(jīng)損傷的主要原因是術(shù)中切斷、縫扎、鉗夾、過(guò)度牽拉，次要原因是血腫或瘢痕組織的牽拉，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式要特別注意這一問(wèn)題。本組3例患者在手術(shù)過(guò)后發(fā)現(xiàn)聲嘶問(wèn)題，經(jīng)檢查，并非喉返神經(jīng)損傷所致，最后確定為粘連引發(fā)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為解剖喉返神經(jīng)是保護(hù)喉返神經(jīng)的最佳方式。雖然喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)區(qū)域內(nèi)解剖學(xué)變異很多，但是它自身的形態(tài)和位置有規(guī)可循，所以，只要完全了解喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，在手術(shù)過(guò)程中正確辨認(rèn)并安全地解剖喉返神經(jīng)是能夠避免損傷喉返神經(jīng)的。因此，筆者認(rèn)為，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先要明確術(shù)前診斷，手術(shù)中注意不要傷到喉返神經(jīng)。

部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者經(jīng)嚴(yán)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤的存在，這種情況下，單純的切除手術(shù)無(wú)法使患者痊愈。甲狀腺腺葉切除能夠避免術(shù)后復(fù)發(fā)，加之甲狀腺腺葉切除手術(shù)后的并發(fā)癥與次全切除相似度極高，所以甲狀腺腺葉切應(yīng)當(dāng)成為治療多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的首要方法，術(shù)后采用LT4終生取代治療。單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫采取一側(cè)腺葉切除;雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，結(jié)節(jié)大、多個(gè)結(jié)節(jié)或疑有惡變的一側(cè)采取腺葉切除，對(duì)側(cè)作結(jié)節(jié)切除或甲狀腺部分切除，這樣不僅避免了手術(shù)復(fù)發(fā)，保留了大部分正常的甲狀腺組織，不用終生服用L-T4。術(shù)中常規(guī)作冰凍病理，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)惡變時(shí)，要對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，避免二次手術(shù)。為降低復(fù)發(fā)概率，短時(shí)間內(nèi)可以適當(dāng)服用L-T4，并囑患者多食用有機(jī)碘實(shí)物，改善患者身體機(jī)能。

總之，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)對(duì)于治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫非常重要，

首先要明確術(shù)前診斷，選擇合理的手術(shù)術(shù)式，仔細(xì)定位，術(shù)中精細(xì)操作手術(shù)中注意不要傷到喉返神經(jīng)，避免引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后采用合理的藥物治療方式，減少結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)。

［1］王毓利，王鳳軍，周保國(guó)，喬海泉.136例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)結(jié)果分析［J］.中國(guó)地方病學(xué)雜志，2007年4期.

［2］杜德山.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2010年11期.

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1009-6019(2015)01-0098-01