護(hù)理安全管理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范

王秀蘭

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 甘肅張掖 743000)

護(hù)理安全管理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范

王秀蘭

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 甘肅張掖 743000)

隨著人們法律權(quán)利意識(shí)的覺醒，保護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)和健康權(quán)利的社會(huì)化要求與現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)等物質(zhì)投入條件反差越來越大，在實(shí)踐中經(jīng)常發(fā)生沖突，不斷增多的醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧事件無不包含著護(hù)理安全和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問題。因此，研究護(hù)理安全管理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范，這對(duì)我們的工作是迫切的，現(xiàn)實(shí)的，同時(shí)也是立足醫(yī)療護(hù)理事業(yè)長遠(yuǎn)和可持續(xù)發(fā)展考慮的，屬于科學(xué)發(fā)展觀實(shí)踐活動(dòng)。

1.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析

風(fēng)險(xiǎn)是和責(zé)任相區(qū)別相對(duì)應(yīng)的概念，日常生活中，我們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較早的了解來自于保險(xiǎn)公司的合同。要理解風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)概念，我們只需要望文生義就可以了，即"風(fēng)"本身是一個(gè)導(dǎo)致"危險(xiǎn)"的破壞源，在此風(fēng)險(xiǎn)可以引申為自然力導(dǎo)致的破壞，發(fā)生的閃失。

2.護(hù)理安全和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不同的后果和法律責(zé)任

2.1 醫(yī)療事故，法律規(guī)定是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。這里醫(yī)療是廣義的，包括醫(yī)療護(hù)理人員及其服務(wù)［1］，由于護(hù)理人員違反衛(wèi)生管理法規(guī)的行為是故意的即必定是人為的，雖然對(duì)于損害后果不是故意追求的，是過失造成的，但嚴(yán)格地說它屬于安全事故責(zé)任，不屬于醫(yī)療或護(hù)理的正常風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 衛(wèi)生違法犯罪行為，目前覺的衛(wèi)生違法犯罪涉及以下方面：(1)制售偽劣藥品;(2)不合格醫(yī)療器械;(3)違規(guī)導(dǎo)致甲類傳染病傳播的公共衛(wèi)生犯罪;(4)保管收藏管理傳染病菌種、毒種導(dǎo)致擴(kuò)散的;(5)非法行醫(yī)(包括治療護(hù)理行為);(6)醫(yī)護(hù)人員對(duì)麻醉藥品和精神藥品使用和管理違法犯罪行為;(7)醫(yī)療護(hù)理中采集、供應(yīng)血液及其制品違規(guī)或犯罪行為;(8)醫(yī)療事故罪等，這些行為均屬于醫(yī)療或護(hù)理安全范疇，由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，注意它們不存在于醫(yī)療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中。

2.3 醫(yī)療糾紛，是最為廣泛的概念，理解把握時(shí)注意，它包括了醫(yī)療事故或醫(yī)療犯罪行為引起的對(duì)患者的侵權(quán)行為，就其爭議、明確屬于護(hù)理安全范圍，但也有部分行為和事實(shí)在糾紛沒有明確化時(shí)實(shí)際上涉及到醫(yī)療和護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)問題。風(fēng)險(xiǎn)可能對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員的利益造成損失，但法律規(guī)定所容忍的風(fēng)險(xiǎn)是必要的無責(zé)任事實(shí)，法律沒有規(guī)定免責(zé)的，超出必要的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，一般只引起醫(yī)院的補(bǔ)償結(jié)果，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)承擔(dān)其他法律責(zé)任［2］。

3.常見的護(hù)理安全缺陷、隱患和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

3.1 護(hù)理安全有兩種，一是護(hù)理工作的服務(wù)缺陷后果，二是護(hù)理危險(xiǎn)性隱患。常見的有：

3.1.1 病人在接受各種醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)期間，不會(huì)因護(hù)理人員的過失而發(fā)生各種缺陷、差錯(cuò)、事故和醫(yī)院感染，甚至危及生命安全。

3.1.2 病人不會(huì)因住院環(huán)境的安全防護(hù)措施不力而造成滑倒、摔傷、墜床、凍傷等缺陷。

3.1.3 不會(huì)因管理制度不完善造成病人的標(biāo)本、藥品、營養(yǎng)品及自備生活用具(如手機(jī)、銀行卡等)財(cái)物丟失等。

3.1.4 病人不會(huì)因醫(yī)護(hù)人員的故意違法犯罪行為導(dǎo)致喪失人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利損害(如變態(tài)犯罪、向病人販毒、動(dòng)員病人參與傳銷、搭車開藥等)。

3.1.5 病人不因醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療過失導(dǎo)致醫(yī)療事故損害發(fā)生。

3.1.6 不會(huì)因護(hù)理人員的工作環(huán)境、心理狀態(tài)不佳，而引起服務(wù)缺陷。

3.2 常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有兩個(gè)方面，一是病人一方自身的風(fēng)險(xiǎn)，一是醫(yī)院和護(hù)理人員一方的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1 因病理變化和病程發(fā)展正常發(fā)生的病情加重現(xiàn)象，病情惡化甚至死亡，如精神分裂、心臟猝死。

3.2.2 治療和護(hù)理過程中的意外導(dǎo)致的病情加重或死亡，如麻醉意外，藥物反應(yīng)等。

3.2.3 病人心理缺陷引起的反治療后果。

2.2.4 護(hù)理人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，如職業(yè)傷害，包括生物性傷害、化學(xué)性傷害、物理性傷害、心理社會(huì)性傷害等，其中艾滋病、乙肝丙肝的感染是生物性職業(yè)傷害的主要種類。

4.護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)涉及的法律問題

4.1 侵權(quán)行為和犯罪類型

醫(yī)護(hù)人員侵害病人的權(quán)利導(dǎo)致病人利益受損的行為，例如護(hù)士以治療為名義，非法拘禁或以其他形式限制和剝奪病人人生自由，侵犯病人自由權(quán);醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人員死亡或者嚴(yán)重?fù)p害病人身體健康，侵犯生命健康權(quán);護(hù)士在執(zhí)業(yè)時(shí)使用惡性語言和不良行為刺激和侮辱病人，對(duì)病人造成精神損害;"醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人同應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密，泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任"。

4.2 失職行為與瀆職罪

法律規(guī)定"醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相適應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。"護(hù)理人員主觀上的不良行為或明顯的疏忽大意，造成嚴(yán)重后果者屬失職行為。如對(duì)危重病人不采取任何急救措施，以至貽誤治療或搶救時(shí)機(jī)的行為。在護(hù)理活動(dòng)中由于相對(duì)不嚴(yán)格，不遵守操作規(guī)程，以至打錯(cuò)針、換錯(cuò)瓶子。護(hù)理人員違反了職業(yè)道德要求，如為戒毒者提供毒品，是嚴(yán)重的瀆職行為;護(hù)理人員竊取病區(qū)毒麻限制藥品(杜冷丁、嗎啡)或自己使用成癮，視為吸毒;販賣毒限藥品構(gòu)成販毒罪。

4.3 臨床護(hù)理記錄不規(guī)范

"醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料"。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。臨床護(hù)理記錄，他們不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，在法律上也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記錯(cuò)記，均可能導(dǎo)致誤診和誤治，引起醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理記錄在法律上的重要性，還表現(xiàn)在記錄本身，也能成為法庭上的證據(jù)。若與病人發(fā)生醫(yī)療糾紛或與某些刑事犯罪有關(guān)，此時(shí)護(hù)理記錄則成為判斷糾紛性質(zhì)的重要依據(jù)或成為偵破刑事案件的重要線索。因此在訴訟前，對(duì)原始記錄進(jìn)行添加刪除或篡改都是非法的，所以平時(shí)我們要求書寫病歷及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確。

4.4 執(zhí)行醫(yī)囑的問題

一般情況下護(hù)理人員應(yīng)一絲不茍地執(zhí)行醫(yī)囑，隨意篡改或無故不執(zhí)行者，都屬于違規(guī)行為。但如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有明顯的錯(cuò)誤，護(hù)理人員有權(quán)拒絕執(zhí)行，并向醫(yī)生提出質(zhì)疑和申辯。反之若明知醫(yī)囑可能給病人造成損害，釀成嚴(yán)重后果仍照舊執(zhí)行，護(hù)理人員將與醫(yī)生共同承擔(dān)所引起的法律責(zé)任。我們在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到大夫有可能開錯(cuò)藥物的劑量、液體的濃度，此時(shí)當(dāng)班護(hù)士一定要再次向大夫核實(shí)。千萬不要怕麻煩，或其他原因而發(fā)生錯(cuò)誤。即便是某大夫不謙虛也要去核實(shí)。

4.5 護(hù)理專業(yè)學(xué)生的法律身份問題

大家知道，護(hù)理專業(yè)學(xué)生在臨床活動(dòng)中不具備獨(dú)立操作的資格，必須在執(zhí)業(yè)護(hù)士的嚴(yán)密監(jiān)督和指導(dǎo)下為病人實(shí)施護(hù)理操作。特別是侵入性操作，在執(zhí)業(yè)護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)生因操作不當(dāng)給病人造成損害，學(xué)生不負(fù)法律責(zé)任。但如果未經(jīng)帶教老師批準(zhǔn)，擅自獨(dú)立操作造成病人的損害，同樣要承擔(dān)法律責(zé)任，管理實(shí)習(xí)生，在他們實(shí)習(xí)前應(yīng)該讓其明確法定職責(zé)范圍。另外護(hù)士長在排班時(shí)不可只考慮人員一時(shí)短缺而將護(hù)生當(dāng)作執(zhí)業(yè)護(hù)士使用。

4.6 告知行為不當(dāng)引起糾紛

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5.護(hù)理安全管理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范

5.1 科學(xué)管理，樹立安全第一的觀念和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)

護(hù)理管理的每一步都要具備安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，直接為人民群眾的生命安全財(cái)產(chǎn)負(fù)責(zé)。樹立安全第一，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防觀念并不是要搞人人自危和精神折磨，而是要科學(xué)管理、嚴(yán)謹(jǐn)布局、按部就班、規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。比如為避免護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生需要合理設(shè)置護(hù)理人員的崗位和人力配給，避免打疲勞戰(zhàn)。鼓勵(lì)并加強(qiáng)護(hù)理人員在職學(xué)習(xí)、技術(shù)競賽可以使員工提高護(hù)理知識(shí)素養(yǎng)和技術(shù)水平，對(duì)護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn)精確評(píng)估，有效防范;賞罰分明、辦事公道、獎(jiǎng)勤罰懶，可以激勵(lì)員工的責(zé)任感和緊迫感，提高敬業(yè)精神;寓教于樂、關(guān)心職工福利可以緩解職工工作壓力，鼓舞干勁，避免和減少差錯(cuò)事故的發(fā)生。

5.2 學(xué)習(xí)應(yīng)用法律知識(shí)，學(xué)會(huì)凡事制度管人、規(guī)程約束、責(zé)任分明

建議我們的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》第七章的"醫(yī)療損害責(zé)任"中第十一條，要對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)衛(wèi)生行政法規(guī)較為了解。各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程實(shí)際上來源于法規(guī)規(guī)章的技術(shù)規(guī)范，本身也是法律。所以有些違反規(guī)程的行為后果會(huì)很嚴(yán)重，甚至可以構(gòu)成犯罪，護(hù)理人員要應(yīng)對(duì)當(dāng)代社會(huì)各種矛盾在醫(yī)院的延伸和折射，就必須具備一個(gè)現(xiàn)代化的腦殼，要有安全和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要依法行事，業(yè)務(wù)行為嚴(yán)格恪守護(hù)理規(guī)程，一絲不茍，責(zé)任分明，為患者負(fù)責(zé)，也是為自己負(fù)責(zé)，能夠做到安全并從容地工作。

5.3 提高服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)理念，善于化解職業(yè)壓力

護(hù)理服務(wù)的宗旨是以人為本，以患者為中心。規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全是預(yù)防和減少護(hù)理糾紛的前提。因此要從提高護(hù)士職業(yè)素質(zhì)著手，不斷強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，升華服務(wù)理念，我們可以換位思考，來考慮為患者提供優(yōu)質(zhì)和滿意的服務(wù)，建立和諧新型的護(hù)患關(guān)系，從根本上減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

［1］吳英琪，蔡文志.我國醫(yī)療糾紛調(diào)解制度之構(gòu)想［A］.中國醫(yī)院管理，2009-11：52-54.

［2］孫忠河，潘淮海.三級(jí)醫(yī)院引入人民調(diào)解機(jī)制解決醫(yī)療糾紛的實(shí)踐［B］.2009，11：55-59.

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1009-6019(2015)01-0010-01