后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)21例體會(huì)

付東軍 王德昕 劉羨斌 單存密

后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)21例體會(huì)

付東軍 王德昕 劉羨斌 單存密

目的 總結(jié)腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析采用后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤21例患者的臨床資料。結(jié)果 21例手術(shù)全部成功,其中14例腎上腺腺瘤行后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術(shù),病理回報(bào)為腺瘤；術(shù)后血漿皮質(zhì)醇均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腎上腺危象，術(shù)后病理與臨床診斷相符，術(shù)后3例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后病理診斷與術(shù)前診斷相符，血壓恢復(fù)良好、可控。術(shù)中出血量30～90mL,平均(60±10)mL,無須輸血;手術(shù)時(shí)間35～95min,平均(65±15)min；術(shù)后留管48h；1～2d即可起床活動(dòng)；1例因術(shù)后發(fā)熱住院20d出院，余20例術(shù)后住院時(shí)間6～9d。19例隨訪6～14個(gè)月，平均(10±2)個(gè)月，血壓、化驗(yàn)檢查均正常。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效、患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)。

腎上腺腫瘤;手術(shù)；腹腔鏡

腎上腺腫瘤的外科治療方法，以往常用的是開放性切除術(shù)，術(shù)后療效可靠，可是腎上腺位置深，術(shù)野顯露困難，故而切口較大，創(chuàng)傷也大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。近十多年來腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展為腎上腺腫瘤的外科治療帶來了跨越式的進(jìn)步，在腎上腺腫瘤的手術(shù)治療中，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步代替了開放性手術(shù)成為腎上腺腫瘤手術(shù)治療的首選辦法，腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除手術(shù)比以往行開放性手術(shù)切除腎上腺腫瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后切口疼痛明顯減輕、手術(shù)切口愈合快、住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣范的患者和泌尿外科醫(yī)生所接受和采用。本院對(duì)21例腎上腺腫瘤患者施行后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2013年12月黑龍江省雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科采用后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤21例。其中男13例，女8例。年齡22～63歲，平均(42±3)歲，其中4例為皮質(zhì)醇腺瘤患者，血漿皮質(zhì)醇術(shù)前化驗(yàn)均明顯升高，術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎上腺明顯增生伴腫物，14例本組患者病史中具有典型的高血壓伴低血鉀的臨床表現(xiàn),術(shù)前強(qiáng)化CT及三維重建CT發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤，腫瘤直徑2.5～4.5cm不等。3例患者有典型的陣發(fā)性惡性極高血壓表現(xiàn)及體位性高血壓，收縮壓有時(shí)可高達(dá)200mmHg（1mmHg=0.133kPa），偶伴心悸，實(shí)驗(yàn)室檢查血兒茶酚胺量明顯升高，術(shù)前診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前CT測(cè)得腫瘤直徑分別為3.1cm、4.3cm和4.7cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 3例嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前口服酚芐明和β-受體阻滯劑準(zhǔn)備3周，充分控制壓、靜脈按比例輸入晶體及膠體擴(kuò)容；監(jiān)測(cè)中心靜脈血壓；皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前2天開始給予補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素;醛固酮增多癥患者術(shù)前根據(jù)血離子化驗(yàn)給予適當(dāng)補(bǔ)鉀。

1.2.2 手術(shù)方法 取健側(cè)臥位，用乳膠手套及50 mL大注射器制備后腹腔操作空間。適當(dāng)抬高腰橋伸直患側(cè)下肢盡量增加操作空間。我們多數(shù)放置3個(gè)trocar，個(gè)別病例放置4個(gè)trocar，其中A點(diǎn)位于肋脊角處。B點(diǎn)位于腋中線髂嵴上1cm處。C點(diǎn)位于腋前線11肋下。在A點(diǎn)處用尖刀切開皮膚2.0cm，用大彎血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜進(jìn)入后腹腔。鈍性推開后腹膜后，放置入已制備好的乳膠無菌手套當(dāng)作擴(kuò)張氣囊。充氣600～800mL左右，取出擴(kuò)張氣囊。在手指引導(dǎo)下，在B點(diǎn)放置10mm trocar。在C點(diǎn)和A點(diǎn)分別放置5或10mm trocar。進(jìn)入腹腔鏡入后腹腔后，首先用超聲刀分離腹膜、Gerota筋膜外的脂肪組織。分離的順序一般是從上而下，從里到外。在分離腹膜外脂肪過程中，要注意避免切破腹膜。仔細(xì)辨認(rèn)腰大肌、腎周筋膜、前、后腹膜返折等重要解剖標(biāo)志。切開腎周筋膜，分離腎周筋膜上至膈肌，下至髂窩上緣水平。然后，沿著腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的間隙，向內(nèi)側(cè)深部分離，充分顯露腎上腺和腫瘤的前部表面。再沿著腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間的間隙分離腎上腺的外部側(cè)面，一直到與第一個(gè)分離面會(huì)到一起。切開腎上極處脂肪，顯露腎上極，沿腎上極表面與腎上腺底部脂肪囊之間的間隙分離腎上腺底部，從而完整游離腎上腺及腫瘤。腫瘤表面用吸引器或分離鉗鈍性游離，基底部以為防止出血用Hem-o-lok夾閉后切斷，完整的切除腫瘤。再置入自制的標(biāo)本袋將腫瘤標(biāo)本放置入自制標(biāo)本袋中經(jīng)12mm Trocar內(nèi)取出。適當(dāng)降低氣腹壓力，嚴(yán)格止血，止血滿意無活動(dòng)性出血后，從B點(diǎn)放置膠管引流于腎上腺窩處，完全釋放氣腹，取出Trocar，縫合切口。標(biāo)本送病檢。

2 結(jié)果

21例手術(shù)全部成功，其中14例腎上腺腺瘤行后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術(shù)，病理回報(bào)為腺瘤，術(shù)后血漿皮質(zhì)醇均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)腎上腺危象，術(shù)后病理與臨床診斷相符，術(shù)后3例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后病理診斷與術(shù)前診斷相符，血壓恢復(fù)良好、可控。21例手術(shù)術(shù)中出血量30～90mL,平均(60±10)mL，無輸血病例；手術(shù)時(shí)間35～95min,平均(65±15)min；術(shù)后患側(cè)腎周留置膠管引流48h；1～2d即可下床活動(dòng)；1例患者因術(shù)后發(fā)熱懷疑感染而延長(zhǎng)住院時(shí)間至20d出院，其余20例患者術(shù)后住院時(shí)間均為6～9d。19例患者術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，平均(10±2)個(gè)月，術(shù)后血壓及各項(xiàng)血液化驗(yàn)指標(biāo)均正常。

3 討論

近十幾年來，由于腔鏡手術(shù)的技術(shù)不斷進(jìn)步及各種腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的不斷更新，腎上腺腫瘤的手術(shù)治療已經(jīng)很少用傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，絕大部分采用了后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)[1-2]。由于泌尿外科醫(yī)生在開放手術(shù)時(shí)代更多采用熟悉腹膜后途徑手術(shù)，故而對(duì)后腹腔的解剖結(jié)構(gòu)入路掌握得更加熟練。當(dāng)然，具體采用何種手術(shù)徑路還應(yīng)該根據(jù)不同患者的體態(tài)、病情以及腎上腺腫瘤的特性、腫瘤的大小、與周圍臟器的關(guān)聯(lián)程度而定[3]。

臨床實(shí)踐表明，對(duì)于肥胖患者、腹膜后有手術(shù)史的患者及雙側(cè)腎上腺腫瘤的患者還是要盡量選擇經(jīng)腹腔入路；但是對(duì)于腹腔有手術(shù)病史的患者最好選擇經(jīng)后腹腔入路。在手術(shù)治療中我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是，首先，術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分，不要急于手術(shù)，逐漸、穩(wěn)妥地控制血壓、必須糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充血容量，有功能活躍的腫瘤患者，其術(shù)前還要適當(dāng)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。第二，手術(shù)過程中盡可能大地制備腹膜后空間及根據(jù)病人肥胖程度、肋間隙特點(diǎn)合理設(shè)計(jì)Trocar的位置會(huì)給手術(shù)操作帶來極大的便利。盡量多樣化地掌握擴(kuò)張氣囊的方法，要學(xué)會(huì)聯(lián)合應(yīng)用[3-4]。第三，處理腎上腺血管一定要仔細(xì)，盡量減少出血，一旦手術(shù)中出血多，視野不清，不易準(zhǔn)確、迅速止血，必要時(shí)應(yīng)果斷改開放手術(shù)。對(duì)于術(shù)中偶有腹膜破裂的情況，可用小號(hào)Hem-o-lok夾夾閉，只要沒有重要臟器的損傷，一般不必改開放手術(shù)[5]。嚴(yán)密縫合皮膚及套管間隙可防止CO2自套管處溢漏而發(fā)生皮下氣腫。第四，腫瘤切除后，嚴(yán)格徹底止血完畢后也盡量放置腹膜后引流管，充分引流，防止感染發(fā)生。第五，病例的選擇是否合理對(duì)手術(shù)的成功也至關(guān)重要。Salomon[6]認(rèn)為直徑小于6cm的腎上腺腫瘤都適合行腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)楦鼓ず罂臻g非常狹小，腫瘤體積越大，給手術(shù)操作帶來的難度相應(yīng)越大。我們術(shù)前篩選出腫瘤直徑小于6cm的患者，手術(shù)均獲得了成功。要根據(jù)患者的實(shí)際情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)入路，術(shù)中組織解剖要清晰，操作要細(xì)致，熟悉圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理原則[7]。再有，國(guó)內(nèi)同仁在實(shí)踐操作中提到安全處理危險(xiǎn)三角的概念[8]。是指右側(cè)位于腫瘤、腎上極和下腔靜脈交角處,左側(cè)位于腫瘤與腹主動(dòng)脈和腎靜脈交角處，此區(qū)域有腎上腺中央靜脈及腫瘤的滋養(yǎng)血管，操作不當(dāng)極易出血，分離一定要耐心、仔細(xì)。

目前國(guó)內(nèi)泌尿?qū)W界對(duì)于雙側(cè)腎上腺腫瘤如何處理，尚沒有廣泛共識(shí)。本組2例雙側(cè)腎上腺腫瘤的患者處理均為一次手術(shù)切除雙側(cè)腎上腺腺瘤。未發(fā)生腎上腺危象，但如手術(shù)例數(shù)增多后會(huì)如何還需更多手術(shù)樣本總結(jié)。

綜上所述，我們認(rèn)為，后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)由于自身相對(duì)于開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為腎上腺腫瘤外科治療的首選的手術(shù)方法。隨著腹腔鏡手術(shù)技能的不斷進(jìn)步及手術(shù)器械的升級(jí)，較大的的腎上腺腫瘤，臨床醫(yī)生完全可以通過腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療；對(duì)于較大的腎上腺惡性腫瘤，由于對(duì)于體積大、血運(yùn)豐富、與周圍組織及器官大多有嚴(yán)重粘連或侵襲，臨床醫(yī)生也采取腹腔鏡經(jīng)腹腔入路手術(shù)，但一旦手術(shù)中遇到大出血等緊急情況時(shí)，開放性手術(shù)仍然是必須采取的手段。

[1] Smith CD，Weber CJ，Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy:new gold standard[J].World J Surg，2003，27(4):389-396.

[2] Lee J，El-Tamer M，Schifftner T，et al.Open and laparoscopic adrenalectomy:analysis of the National Surgical Quality Improvement Program[J].Am Coll Surg，2008，206(5):953-959.

[3] 王劍松，左毅剛，陳戩，等．曲卡直接穿刺法建立后腹膜腔氣腹行腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的體會(huì)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，24（3）：89-91.

[4] 尹焯，楊金瑞，易路．后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2007(3):175-176．

[5] 湯春波，溫海濤，齊勇，等．后腹腔鏡手術(shù)中腹膜損傷治療對(duì)策[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，13(6):447-480.

[6] Salomon L，Soulie M，Mouly P，et al．Experience withretroperitoneal laparoscopic adrenalectomy in 115 proce-dures[J].J Urol，2001，16(6): 38-41．

[7] 李漢忠，張玉石.復(fù)雜腎上腺腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)探討[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：425-427.

[8] 王輝清，楊波，徐斌，等.經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)切除直徑≥10cm上腺腫瘤(附5例報(bào)告)[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（12）：1381-1383.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.065

黑龍江 158100 黑龍江省雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科 （付東軍 王德昕 劉羨斌 單存密）