兒童結(jié)核病診斷方法的進(jìn)展與評價

薛佳琴陳軍華

（重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 重慶 400014）

兒童結(jié)核病診斷方法的進(jìn)展與評價

薛佳琴（綜述）陳軍華※（審校）

（重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院 重慶 400014）

結(jié)核病是指一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，嚴(yán)重危害著人類健康。兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)不典型，獲取標(biāo)本困難等原因?qū)е陆Y(jié)核病診斷非常困難，故每年都有不少兒童因結(jié)核病死亡，能早期得到診斷及治療，大多數(shù)死亡是可以避免的。本文主要就兒童結(jié)核病診斷方法進(jìn)展進(jìn)行綜述并評價。

兒童結(jié)核??；診斷方法；進(jìn)展；評價

1.兒童結(jié)核病現(xiàn)狀

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌（tuberculosis，TB）引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，嚴(yán)重危害人類健康。據(jù)估計，2012年全球有860萬新發(fā)結(jié)核病病例，其中兒童結(jié)核病人約有53萬，占總病人數(shù)的6%，并且有7.4萬兒童因結(jié)核病死亡［1］。能早期得到診斷及治療，大多數(shù)死亡是可以避免的。本文主要就兒童結(jié)核病診斷方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述及評價。

2.兒童結(jié)核病診斷方法及評價

目前結(jié)核病的確診困難，兒童結(jié)核病尤其如此，通常需根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等三個方面進(jìn)行綜合判斷。

2.1 流行病學(xué)

兒童結(jié)核病多由成年結(jié)核病患者傳染而來，在父母或密切接觸的家庭成員中有陽性結(jié)核病接觸史的兒童，患結(jié)核病的危險性是沒有陽性結(jié)核病接觸史的8～9倍［2］。在兒童結(jié)核病診斷中，需要仔細(xì)詢問患兒家庭中是否有結(jié)核病患者或慢性咳嗽患者。其次為卡介苗接種史，接種卡介苗預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病平均有效率為86%。

2.2 臨床特點(diǎn)

與成人結(jié)核病相比，兒童結(jié)核病具有以下特點(diǎn)［3］：

（1）兒童結(jié)核病多為初次結(jié)核感染，起病隱匿，容易進(jìn)展為結(jié)核病。感染后進(jìn)展為結(jié)核病的危險因素包括年齡、營養(yǎng)和免疫狀態(tài)、結(jié)核菌的毒力以及初始感染的程度。

（2）肺結(jié)核是兒童結(jié)核病中最常見的臨床表型，約占兒童結(jié)核病總病例數(shù)的60%～80%；兒童肺外結(jié)核所占比例為30%，而成人肺外結(jié)核所占比例為15%。

（3）兒童分泌物涂片及培養(yǎng)陽性率較成人明顯低很多，主要與兒童結(jié)核病病灶結(jié)核菌負(fù)荷少有關(guān)。

（4）兒童對抗結(jié)核病藥物的代謝更快，能夠耐受較大公斤體重的藥物劑量而伴有較少的藥物不良反應(yīng)（肝損害發(fā)生率較成人相對較低）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 結(jié)核菌素試驗

結(jié)核菌純蛋白衍化物（purified protein derivative of tuberculosis，PPD）試驗具有較高的敏感性與特異性，主要根據(jù)陽性反應(yīng)的強(qiáng)度與持久情況判斷，在卡介苗接種率高的國家和地區(qū)應(yīng)用中，存在局限性。而且若機(jī)體免疫系統(tǒng)暫時受干擾或抑制等，均可出現(xiàn)PPD試驗呈一般陽性或假陰性反應(yīng)。

2.3.2 病原檢查

2.3.2.1 痰或胃液涂片檢查：

痰標(biāo)本直接涂片的陽性檢出率一般在30%～40%，痰液中菌量必須多于5×10＾6／L才能檢出，濃縮集菌后敏感度可達(dá)60%～70%。另外國外研究顯示［4］，同時采集痰標(biāo)本及胃液標(biāo)本或是連續(xù)幾日取胃液標(biāo)本陽性率更高。

2.3.2.2 結(jié)核培養(yǎng)：

分枝桿菌培養(yǎng)法是目前診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)。羅氏培養(yǎng)法培養(yǎng)時間長，需要4～6周才能檢測到生長，陽性率只有30～40%［5］。液體變色培養(yǎng)基測定法培養(yǎng)時間平均10天，操作簡便，但是陽性率不高，結(jié)果判斷易帶主觀性。液體培養(yǎng)基快速培養(yǎng)比傳統(tǒng)固態(tài)培養(yǎng)基更靈敏、更快速。

2.3.2.3 分子生物學(xué)技術(shù)

結(jié)核桿菌PCR蔣傳命［6］等研究顯示受試者中抗酸染色與結(jié)核桿菌PCR檢查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌PCR陽性率占72%，其陽性檢出率明顯高于抗酸染色。結(jié)核桿菌熒光定量PCR檢測結(jié)果可信度高，操作簡單，準(zhǔn)確特異，對結(jié)核病的早起快速診斷具有臨床實用價值。

蛋白芯片 陳紅兵［7］等人研究表明，基于結(jié)核分枝桿菌抗原的檢測蛋白芯片具有較高的靈敏度和特異度，可以用于結(jié)核病的臨床輔助診斷。

噬菌體生物擴(kuò)增法 近年發(fā)展起來的一種間接檢測標(biāo)本中結(jié)核桿菌活菌的快速診斷方法，優(yōu)點(diǎn)在于：快速，2天內(nèi)出結(jié)果；只檢測活菌；操作簡單，不需培養(yǎng)，不需特殊儀器設(shè)備。此法敏感度高，102／L以上的活菌即能檢出。但國外有研究顯示：該法有較高的特異性（83%～100%），而敏感度不高且多變（21%～88%）［］。目前仍處于實驗室階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。

2.3.2.4 γ干擾素釋放試驗（Imerferon－gamma release assays，IGRA）：

研究顯示［9］：T－SPOT.TB具有較高的敏感性（88.3%）和特異性（91.9%）。T－SPOT.TB試驗檢測標(biāo)本易采集，檢測時間短，特別適用于兒童結(jié)核、肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核、臨床診斷困難病例的輔助診斷。

2.3.2.5 結(jié)核抗體：PPD抗體檢測在兒童中的研究報道不一，敏感性在26.5%～38.2%，具有檢測速度快、取材及檢查簡單方便、重復(fù)性好、特異性好的特點(diǎn)，可作為PPD試驗的補(bǔ)充診斷方法［10］。

2.3.3 血液檢查

臨床上采用較多的是血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。大部分患兒血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)可≥10＊109／L，分類計數(shù)以淋巴或中性細(xì)胞增高為主，對于結(jié)核病沒有明顯的靈敏度和特異性。2／3以上的兒童肺結(jié)核患兒血沉檢查均有不同程度增快。

2.3.4 影像學(xué)檢查

X線檢查胸部X線檢查是目前兒童結(jié)核病篩查的首選檢查方法。肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、肺部實變是兒童結(jié)核病的重要特征，典型的空洞改變較為少見。由于肺外結(jié)核病患兒常合并肺內(nèi)病變，可通過胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)其肺內(nèi)的原發(fā)病灶，為臨床診斷提供有價值的線索。

計算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）CT檢查可對肺結(jié)核病灶活動性進(jìn)行判斷，動態(tài)觀察病灶的變化，可作為合理采取治療措施的參考；對肺結(jié)核耐藥菌有一定幫助，經(jīng)抗結(jié)核治療影像表現(xiàn)加重及合并肺外結(jié)核時應(yīng)考慮到結(jié)核耐藥［11］。

磁共振成像（MRI）結(jié)核性腦膜炎的早期診斷非常困難，早期的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查常無特異性，MRI可清楚顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變，尤其是MRI增強(qiáng)掃描［12］。何四平［13］等認(rèn)為早期結(jié)核性腦膜炎的MRI增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為正?；蚰X膜彌漫性線狀強(qiáng)化，雖非早期結(jié)核性腦膜炎的特異性征象，但結(jié)合臨床或腦脊液檢查，尤其在腦外其它部位發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核時有助于診斷。

超聲 超聲檢查對淺表淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性漿膜腔積液具有較高的診斷價值。超聲檢查操作簡便、無痛苦、經(jīng)濟(jì)實用，在臨床上應(yīng)用廣泛。其能為結(jié)核病臨床確定分期、指導(dǎo)治療及用藥提供科學(xué)依據(jù)，也可以動態(tài)監(jiān)測臨床冶療效果。

2.3.5 其他檢查

內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查是診斷支氣管結(jié)核最為重要的方法，能盡早發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)病變，并且能經(jīng)局部介入電灼、冷凍機(jī)藥物治療能迅速消除管腔內(nèi)增生的肉芽組織及阻塞管腔的干酪壞死物，在支氣管結(jié)核的診斷治療中有不可替代的作用［14］。

活體組織檢查：淋巴結(jié)的穿刺或活檢，經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行活組織檢查、灌洗，胸膜活檢等均有助于結(jié)核病的診斷。

3.總結(jié)

由于兒童結(jié)核病的特點(diǎn)，目前推薦的診斷方法仍是綜合分析流行病學(xué)、臨床特征、PPD皮試結(jié)果、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，尤其強(qiáng)調(diào)活動性結(jié)核病的接觸史及PPD試驗。近年來，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)及IGRA等檢測結(jié)果來輔助診斷結(jié)核病也是不錯的選擇。

［1］ WHO publishes Global tuberculosis report 2013.Euro Surveill，2013，18（43）.

［2］ 張紅巖，唐鳳霞，張春雨 .兒童結(jié)核病全程督導(dǎo)短程化療及免疫治療觀察.河北醫(yī)藥，2010，32（8）：970－971.

［3］ Ritz N，Curtis N.Novel concepts in the epidemiology，diagnosis and prevention of childhood tuberculosis.Swiss Med Wkly，2014，144：w14000.

［4］ Hatherill M，Hawkridge T，Zar HJ，et al.Induced sputum or gastric lavage for community－based diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis.Arch Dis Child，2009，94（3）：195－201.

［5］ 金淑芳 .結(jié)核病實驗室診斷方法的研究進(jìn)展 .醫(yī)學(xué)理論與實踐，2014，（7）：874－876，858.

［6］ 蔣傳命，劉津源，張寅兵.FQ－聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)在結(jié)核病診斷中的價值.實用醫(yī)技雜志，2013，20（6）：641－642.

［7］ 陳紅兵，吳麗霞，張娟，等 .蛋白芯片聯(lián)合檢測多種結(jié)核抗體在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價值 .中國實驗診斷學(xué)，2011，15（2）：259－262.

［8］ Kalantri S，Pai M，Pascopella L，et al.Bacteriophage－based tests for the detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens：a systematic review and meta－analysis.BMC Infect Dis，2005，5：59.

［9］ 李明武，朱惠瓊，劉永莉，等.T－SPOT.TB、TB－DNA、PPD、TB－DOT／TB－CK檢測在結(jié)核病診斷中的臨床價值.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（8）：78－80.

［10］ 杜正強(qiáng).結(jié)核抗體檢測在32例小兒結(jié)核病診斷中的臨床意義分析.山西醫(yī)藥雜志（下半月版），2013，42（10）：574－575.

［11］ 馬大慶.影像檢查對肺結(jié)核的診斷價值.中華放射學(xué)雜志，2013，47（1）：6－7.

［12］ 楊小平，李坤成.結(jié)核性腦膜炎的MRI診斷價值.中華放射學(xué)雜志，2001，35（1）：14－16.

［13］ 何四平，陳樺，王海，等.小兒早期結(jié)核性腦膜炎的MRI表現(xiàn).中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25（9）：612－614＋618.

［14］ 張廷梅，李杭，袁國琴，等 .支氣管鏡在兒童支氣管結(jié)核診斷治療中應(yīng)用價值.臨床薈萃，2011，26（15）：1340－1342，封2.

R52

B

1009－6019（2015）07－0282－02