早發(fā)型脊柱側凸行生長棒矯正手術后頸椎矢狀位參數變化及頸椎矢狀位失平衡的風險因素分析

王慶雷

(鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科Ⅱ脊柱側彎科，河南鄭州 450000)

早發(fā)型脊柱側凸(Early onset scoliosis,EOS)是所有脊柱側凸中較為常見的一種類型[1-3]。生長棒技術在EOS進展的治療中應用較為廣泛，但其相關并發(fā)癥較多，例如，螺釘松動、生長板斷裂、近端交界性后凸(Proximal junctional kyphosis,PJK)以及切口感染等[4-6]，臨床處理較為棘手。近年來，EOS采用生長棒治療后的脊柱矢狀位參數變化問題，在學術界有所討論[7-8]；但對于手術后的頸椎矢狀位參數變化情況，以及頸椎矢狀位失平衡的風險因素分析，目前在學術界尚缺乏關注。為此，本研究回顧性分析2013年7月～2018年7月采用生長棒矯正手術治療的41例EOS患兒資料，探討術后頸椎矢狀位序列的變化情況，并對其頸椎矢狀位失衡的風險因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例中，男28例，女13例；接受手術的年齡為4～10歲，平均(8.1±1.7)歲；14例為先天性脊柱側凸，另27例為特發(fā)性脊柱側凸；手術前的最大后凸角為48～84°、平均(66.8±17.2)°，上胸彎Cobb角為54～92°、平均(73.6±28.5)°。納入標準：①有胸彎或胸腰彎，主彎(胸彎或胸腰彎)Cobb角在45°以上；②其骨骼生長潛能良好，Risser征不高于Ⅰ級；③接受生長棒矯正手術治療；④臨床及隨訪資料齊全。排除標準：①合并有先天性心臟或呼吸系統(tǒng)發(fā)育問題；②既往有脊柱手術史或外傷史；③僅存在腰彎，無胸彎；④臨床資料或影像學資料有嚴重欠缺。

1.2 手術方法

所有患兒均由同一組醫(yī)師開展手術?；純焊┡P于手術床，經C臂機確定上、下固定椎，并擬定手術切口的皮膚標點，經后正中入路切開皮膚后，依次分離皮下組織和肌肉，使上、下固定椎的橫突、棘突及關節(jié)突關節(jié)和椎板等結構得以充分顯露。在上、下固定椎的椎弓根位置各擰入1枚螺釘，也可在上固定椎置入橫突鉤代替。將預彎理想的固定棒自凹側深筋膜和肌肉組織穿過，并與上固定椎固定，而后按相同方式將另一根固定棒與凹側的下固定椎固定。以生長閥將凹側的2根固定棒連接并作撐開矯形。若以雙生長棒矯正，則在凸側以相同方式植入生長棒并作矯形處理。

術后隨訪期間，若主彎Cobb角增加10°以上或有明顯并發(fā)癥出現，則酌情做生長棒調節(jié)術，一般每半年～1年進行一次。行調節(jié)術時，于生長閥或多米諾連接器的皮膚位置作小切口，將皮下軟組織、肌肉鈍性分離直至需撐開位置后，利用撐開器將連接棒的長度做適度延長，其延長的長度需酌情參考患兒發(fā)育速度及畸形嚴重程度而定。

1.3 研究方法

1.3.1 數據整理

統(tǒng)計41例患兒的臨床資料，并分別于手術前、術后及末次隨訪時，在脊柱全長正側位X片上測量其頸椎矢狀位參數。臨床資料包括：性別(男，女)，年齡(初次手術時)，體質量指數(body mass index,BMI)，側凸類型(特發(fā)性，先天性)，上端內固定的類型(椎弓根釘/橫突鉤)、生長棒(1根，2根)，鋼絲固定(有，無)，術后生長棒調節(jié)次數，PJK(有，無)，頭側端固定椎位置(≥T2，

圖1 各項影像學參數的測量示意圖

1.3.2 研究對比

對比EOS患兒手術前后的頸椎矢狀位參數值變化情況。此外，設定EOS患兒的C2-7SVA基數值，對術后頸椎矢狀位失平衡與否進行判定：因其年齡較小，脊柱矢狀位仍處于塑形期，本研究以國內學者羅仕干[9]對EOS的C2-7SVA測量值(18±13)mm為基數，分為頸椎矢狀位失衡組和正常組，對兩組患兒的相關資料進行組間比較，同時使用多因素Logistic回歸分析確定EOS患兒接受生長棒矯形術后出現頸椎矢狀位失平衡的獨立風險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術情況

41例EOS患兒均順利完成生長棒矯正手術，術后均接受1-4次的調節(jié)術、總計110例次，終末隨訪時有16例完成融合術，另25例仍在術后隨訪觀察期(本次隨訪時間截止至完稿前1個月)；其中38例的上端內固定采用螺釘、3例采用橫突鉤固定，9例采用鋼絲作輔助。41例術后均獲隨訪23～47個月，平均36.2個月。

2.2 手術前后頸椎矢狀位參數變化

表1可見：與生長棒矯正術前相比，所有患兒術后的T1S、C2-7SVA和C2-7Cobb角均無明顯變化(P>0.05)；但末次隨訪時，T1S、C2-7SVA和C2-7Cobb角均較術前有顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 41例EOS患兒生長棒手術前后頸椎矢狀位參數變化

2.3 頸椎矢狀位失衡的風險因素分析

41例EOS患兒術前C2-7SVA值平均為(16.4±7.6)mm，頸椎矢狀位維持平衡。在生長棒矯形術后，13例末次隨訪時出現頸椎矢狀位失衡(時間為術后29～41個月前后，平均35.3個月)，納入失衡組；另28例維持正常，納入正常組。單因素分析如表2：以P<0.15為界值判定，則正常組患兒的年齡、T1S變化值均明顯小于失衡組，其PJK占比明顯小于失衡組；正常組的BMI、最大后凸角矯正率均明顯大于失衡組。

表2 EOS患兒行生長棒矯正術后頸椎矢狀位失衡的單因素分析

續(xù)表2

將上述P<0.15的項目引入Logistic回歸分析，見表3所示：PJK(OR=11.293,P=0.000)是EOS患兒生長棒術后頸椎矢狀位失衡的獨立風險因素。

表3 EOS患兒行生長棒矯正術后頸椎矢狀位失衡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

EOS是臨床常見的脊柱畸形，若未得到良好矯正，最終將引起胸腔容積變小，進一步造成肺實質壓迫、肺容積減小，影響其生活質量，甚至因心肺衰竭而致死[10-11]。生長棒技術是EOS的常用矯形內固定手術，近年來在臨床中的療效得以廣泛認可[12]。但脊柱作為一個整體，其頸椎、胸椎、腰椎和骶椎等各節(jié)段是相互聯系、相互影響的，當EOS患兒的脊柱畸形節(jié)段行生長棒矯形術后，其他節(jié)段或可出現一定程度的代償性平衡現象。為此，本研究重點討論了EOS患兒行生長棒矯正術后頸椎矢狀位失衡的風險因素，這將有助于預防頸椎失代償及其退行性病變的發(fā)生，具有一定的臨床參考價值。

表1所示，41例患兒末次隨訪時的T1S、C2-7Cobb角和C2-7SVA值均較術前有顯著增加，提示其頸椎矢狀位參數在術后出現了明顯變化。其中，T1S增加與TK的矯正有關，Pepke等[13]研究認為，患兒生長棒矯正術后因TK獲得了良好矯正，其T1S得以顯著增加；Pesenti等[14]認為，術后T1S增加是生長棒矯形術后脊柱整體和頸椎局部矢狀位序列得到良好矯正的標志。C2-7Cobb角是頸椎前凸的衡量指標，有研究指出，C2-7Cobb角可隨著人類的衰老而逐漸增加，并導致頸椎活動受限，因此EOS患兒在矯形術后應警惕其異常增加。Smith等[15]指出，脊柱側凸患者接受矯正術后的頸椎前凸可出現代償性增加現象。既往也有部分研究提出，特發(fā)性脊柱側凸患者(idiopathic scoliosis,IS)術后可出現頸椎后凸，發(fā)生率約40%左右[16]；但本研究中并未出現頸椎后凸等頸椎并發(fā)癥，可能與EOS患兒仍處于頸椎生長發(fā)育期，柔韌性和可塑性良好所致。在傳統(tǒng)脊柱側凸融合術中，術后的胸椎后凸角(TK)丟失可引起頸椎前凸角消失乃至后凸增加，從而導致頸椎軸向癥狀；與之相比，生長棒技術則是有所保留的相對“友好”術式，它不僅矯正了脊柱側凸畸形，且有利于糾正TK及其他脊柱矢狀位序列異常，避免了幼兒脊柱過早融合后造成軀干發(fā)育不平衡、出現新的軀干畸形問題，即“曲軸現象”。

C2-7SVA是頸椎矢狀位偏移的指標，在本文中，41例EOS患兒術后末次隨訪的C2-7SVA值均有明顯增加，這與Yanik等[17]的報告也趨于一致。本研究41例中，有13例術后C2-7SVA值顯著增加并超過基數值，提示出現了明顯的頸椎矢狀位失衡，占比約31.7%，說明并不少見。本研究進一步對C2-7SVA值異常增加的相關因素進行分析，表2-3最終得出，PJK是其獨立風險因素(OR=11.293)，這與國外Passias等[18]的研究結論是一致的。Kim等[19]的報告則分析指出，因頸椎矢狀位失衡所致的生物力學代償機制，導致PJK患者的脊柱疼痛發(fā)生率明顯高于無PJK患者(29.4% vs 0.9%)。因此，對于EOS患兒行生長棒矯形術后出現PJK時，應予以高度重視，可給予頸胸支具佩戴、加強頸部肌力訓練等方式積極干預，以避免頸椎矢狀位失衡的發(fā)生。