視覺誘發(fā)電位在視神經(jīng)炎診斷中的應用價值

董澤英，尤廣智，張 芹，劉天剛，朱潔茹，李 新

視神經(jīng)炎是視神經(jīng)的炎性變化，全世界均可發(fā)生。單眼視神經(jīng)炎在全球的發(fā)病率為0.94 -2.18/100 000，且存在種族和地域差異［1-4］。發(fā)病率研究顯示該病好發(fā)于女性，男女發(fā)病率之比約為1:3，尤其好發(fā)于18～45 歲的白種女性［2-3，5］。典型的視神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為單眼視力亞急性喪失和眼球移動時眼眶疼痛，視力喪失通常發(fā)生在發(fā)病后幾小時到幾天內［6］。視力缺失的嚴重程度在個體間差異較大，一般2 周內視力下降到最低點，早期可有色覺障礙。而非典型性視神經(jīng)炎無特征性臨床表現(xiàn)和體征，很容易被漏診或誤診。盡管多數(shù)患者視力在1～3 個月內恢復，但視神經(jīng)炎反復發(fā)作和未徹底康復的炎癥可影響患者的視敏感度、對比靈敏度、色覺、視野及瞳孔對光反射等［7］。延遲診斷可能會影響到患者的治療和轉歸。因此，視神經(jīng)炎的早期診斷和治療顯得特別重要。

視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)是大腦皮質枕葉區(qū)對視刺激發(fā)生的電反應，代表視網(wǎng)膜接受刺激經(jīng)視路傳導至枕葉皮層而引起的電位變化［8］。VEP 可檢測從視網(wǎng)膜到視覺皮層，即整個視覺通路的功能完整性。通過特定的棋盤格翻轉模式分別刺激左、右眼，在視覺皮層記錄誘發(fā)電位(P100)。依據(jù)P100 潛伏期和波幅變化分析通路損害在視網(wǎng)膜、視交叉前或視交叉后的水平，對損害程度、治療效果及預后做出客觀評估。VEP 作為一種檢測視神經(jīng)亞臨床損害的敏感手段，在眼科部分疾病的診斷及鑒別診斷中受到了多數(shù)學者的關注。本研究擬通過比較視神經(jīng)患者和健康對照人群的VEP(P100)差異，繪制ROC 曲線，評價VEP 鑒別視神經(jīng)炎的準確性，為探索更加靈敏、快速、客觀的視神經(jīng)炎診斷方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年9月-2014年8月在蚌埠市第二人民醫(yī)院門診或住院部的視神經(jīng)炎患者36 例作為觀察組，選取同期在我院體檢中心體檢的健康人群32 例作為對照組。觀察組中男11 例，女25 例;年齡24～72 歲，平均年齡(48.58 ±11.85)歲;單眼32 例，雙眼4 例;病程5～20 d，平均12.5 d。7 例患者視力為眼前指數(shù)，其余患者(29 例)視力均在0.1 以上。對照組中男9 例，女23 例;年齡在40～67 歲，平均年齡(51.72 ±8.73)歲，單眼20 例，雙眼12 例;裸眼視力0.5 以上。2 組間在年齡、性別等人口學特征上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在征得研究對象知情同意后，檢測其VEP 變化。VEP 檢測采用視覺電生理檢查系統(tǒng)(重慶康華瑞明有限公司AVS-2000EX 型)，受檢者保持自然瞳孔，安靜坐式，選用盤狀電極，分別將記錄電極、參考電極和地電極置于枕骨粗隆上約1.5 cm、前額正中及耳背隆骨處，遮蓋其對側眼，距離刺激器1米，平視刺激器進行測試。圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)采用黑白棋盤格圖形翻轉刺激，全視野刺激，對比度100%，圖形翻轉頻率為2 Hz，分析時間250 ms，平均次數(shù)100 次以上;護目鏡視覺誘發(fā)電位(H-VEP)采用護目鏡產(chǎn)生的紅光對視網(wǎng)膜進行刺激，刺激頻率為0.5 Hz，單刺激，閃光顏色紅光，低通頻率為75 Hz，高通頻率為0.1 Hz。記錄兩組VEP(P100)的潛伏期和波幅。

1.3 統(tǒng)計學方法 研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件包進行分析，定量資料用±s 表示;2 組間定量資料的比較采用t 檢驗，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

觀察組中有7 例(7 眼)患者視力為眼前指數(shù)，對其行HVEP 檢查，其余29 例(33 眼)視力均在0.1 以上，行P-VEP 檢查，正常對照組中32 例(44 眼)均行P-VEP 檢查。與對照組相比，觀察組的VEP(P100)潛伏期明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);觀察組的VEP 波峰與對照組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見表1。

本研究繪制了ROC 曲線來評估用VEP 潛伏期和波峰鑒別視神經(jīng)炎患者和健康對照的準確性。由ROC 曲線可知，用VEP 潛伏期和波峰鑒別視神經(jīng)炎患者均由一定的準確性，ROC 曲線下的面積(Area)分別為0.80 和0.722，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。VEP 潛伏期與波峰的最佳截斷值為102.11 和9.53。見表2、表3;圖1、圖2。

表1 2 組間潛伏期和波峰的比較(±s)

表1 2 組間潛伏期和波峰的比較(±s)

潛伏期(images/BZ_9_403_1121_431_1162.png±s)波峰(images/BZ_9_403_1121_431_1162.png±s)觀察組120.53 ±24.378.42 ±4.71對照組94.55 ±4.4311.39 ±1.62 t 值6.6433.766 P 值＜0.001＜0.001

圖1 VEP 潛伏期鑒別視神經(jīng)炎患者和健康人群的的ROC 曲線

圖2 VEP 采用振幅鑒別視神經(jīng)炎患者和健康人群的的ROC 曲線

表2 潛伏期ROC 曲線下面積的基本情況

表3 振幅ROC 曲線下面積的基本情況

3 討論

VEP 作為臨床眼科學和眼科學研究中必不可少的輔助檢查工具，可以評估視神經(jīng)從視網(wǎng)膜傳至大腦皮層的功能完整性。在臨床實踐中，VEP 常用于諸如視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮或由腫瘤引起的視神經(jīng)壓迫等視神經(jīng)疾病的診斷。視神經(jīng)炎是視神經(jīng)的炎性變化，是眼科中較為常見的視神經(jīng)疾病，其病因復雜，病變部位多變，僅憑常規(guī)檢查很難客觀評判視覺功能的損害，且反復發(fā)作和未徹底康復的炎癥可影響患者的視敏感度、對比靈敏度、色覺、視野及瞳孔對光反射等［7］。而部分視神經(jīng)炎患者常規(guī)眼底檢查和頭顱CT 是正常的［9］，因此容易被漏診或誤診，從而錯過最佳治療時間，影響預后和轉歸。因此，尋找一種快速、靈敏、客觀的診斷工具顯得特別重要。

本研究檢測了36 例(40 眼)視神經(jīng)炎患者和32 例(44眼)健康自愿者的VEP 潛伏期和波峰，比較2 組間VEP 差異。研究結果顯示，與對照組相比，觀察組VEP 潛伏期明顯延長，而波峰顯著降低，這與之前的報道是一致的［9-11］。本研究也繪制了VEP 鑒別視神經(jīng)炎的ROC 曲線，結果顯示采用VEP潛伏期和波峰來鑒別視神經(jīng)炎均具有一定的準確性，ROC 曲線下的面積分別為0.80 和0.722。有報道VEP 檢查與視野檢查之間具有良好的一致性［9］。同時，視神經(jīng)炎VEP 潛伏期和波峰的異常程度與治療后視力恢復有關，潛伏期越長，波峰越低，治療后視力恢復越差，預后越差［9］。因此，本研究結果支持VEP 作為視神經(jīng)炎診斷和評估預后的一種輔助檢查方法，臨床中若考慮視神經(jīng)炎時，推薦做VEP 檢查。

本研究從研究對象的選取、VEP 操作、數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計分析等方面采取了嚴格的質量控制，盡量控制偏移，所得結果有一定的準確性，為探索VEP 在視神經(jīng)炎診斷、治療及評估預后中的價值提供了重要的信息。盡管如此，本研究也有不足之處。首先，研究樣本量相對較少，缺乏足夠的統(tǒng)計學效能。其次，僅僅繪制了ROC 曲線，評估了VEP 鑒別視神經(jīng)炎患者和健康對照的準確性，計算出了最佳截斷值，但沒有探索VEP在區(qū)分病例和對照時潛伏期和波峰的參考值范圍。再次，只研究了視神經(jīng)炎和健康對照人群的VEP 差異，未比較視神經(jīng)炎患者與其他眼科疾病之間的VEP 差異，即未探索VEP 在視神經(jīng)炎鑒別診斷中的價值;仍然需更多的研究去探索這方面的不足。

視覺電生理檢查對視覺功能的檢查具有無創(chuàng)傷性和客觀性優(yōu)點，它對于一般患者和不能配合心理物理檢查的患者均有很好的適宜性。VEP 與視野相結合可以作為了解視神經(jīng)纖維束是否受累的一種比較敏感、可靠的客觀定量檢查方法，然而其在臨床實際應用中仍有一定局限性。如VEP 的改變通常不具有特異性的，所以在疾病的診斷中必須與臨床病史和其他特殊檢查結合，以求診斷的更加客觀。

總之，VEP 作為一種無創(chuàng)、定量、客觀的視功能檢查方法，可以結合病史、視野等，給視神經(jīng)炎患者做出早期診斷，為臨床治療和預后評估提供重要的幫助。

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