680份護(hù)理文件書寫質(zhì)量分析及對(duì)策

李 寧，王 飛，王 琳

2002年9 月10 日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布實(shí)施以后，規(guī)定病歷中客觀記錄內(nèi)容可以向病人公開，患者有權(quán)復(fù)印。護(hù)理文件被確定為患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制的客觀資料，護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施醫(yī)療護(hù)理以及對(duì)病情變化動(dòng)態(tài)觀察的記錄就是具有重要法律作用的文件［1］。因此護(hù)理文件書寫的質(zhì)量越發(fā)顯得重要，護(hù)理記錄從內(nèi)容到形式均面臨許多新問題。本文對(duì)我院2013年1－10月出院病歷中抽查護(hù)理病歷存在的問題進(jìn)行客觀分析，提出應(yīng)對(duì)安全合理措施，旨在進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文件的書寫，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料 本組680 例護(hù)理文件原始資料由院病案室提供。

1.2 方法 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》中的護(hù)理文件書寫要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院2013年1－10月份出院的病歷，隨機(jī)抽查680 份進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

本組680 份護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表1。

表1 680 護(hù)理文件書寫終未質(zhì)控評(píng)價(jià)

3 護(hù)理病歷質(zhì)量存在的問題分析

3.1 體溫單 本組680 份護(hù)理文件書寫中390 份體溫單有缺陷:(1)發(fā)熱或危重患者未按要求定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸。(2)體溫單上點(diǎn)圈著色輕重不一、連線不直，有漏畫現(xiàn)象。(3)藥物過敏漏轉(zhuǎn)錄，病歷中缺少明顯標(biāo)記。(4)漏填大便次數(shù)。(5)手術(shù)后14 d 內(nèi)行第2 次手術(shù)者缺少“II”標(biāo)志，灌腸后患者排便記錄未用“1/E”表示等。工作不認(rèn)真細(xì)致，對(duì)體溫單記錄不重視等原因有關(guān)。見表2。

3.2 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 本組680 份護(hù)理文件書寫中470 份長期醫(yī)囑執(zhí)行單有缺陷:(1)長期醫(yī)囑執(zhí)行單上存在代簽名現(xiàn)象。治療執(zhí)行完后不能及時(shí)簽名，問題大多數(shù)出現(xiàn)在三班，如上一班的治療末簽名，下一班代勞隨手把別人的名子給代簽或直接簽上一班人的姓名，造成2 人簽名一個(gè)字體，或不是上班時(shí)間有她人簽名的現(xiàn)象，好心辦壞事，表現(xiàn)出工作中缺乏安全意識(shí)和法制觀念。(2)漏簽執(zhí)行時(shí)間或多簽名。這種問題常出現(xiàn)在靜脈輸液、肌肉注射Bid 或q8h、q6h 的醫(yī)囑執(zhí)行中。Bid 治療只記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名一次;q8h 治療出現(xiàn)記錄執(zhí)行時(shí)間和簽名5 次的現(xiàn)象。這些均給舉證埋下隱患。(3)涂改、字跡潦草。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫規(guī)范試行》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改，偽造病歷資料［2］。有的護(hù)理人員為了保存頁面的整潔就使用刀片刮去原有的字跡或重新抄寫，尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)的涂改，從而影響護(hù)理記錄的真實(shí)性。由于護(hù)理人員缺編或工作任務(wù)較繁重，為了達(dá)到工作內(nèi)容不能缺項(xiàng)從而馬虎從事，記錄筆跡龍飛鳳舞無法辨認(rèn)，同樣會(huì)導(dǎo)致舉證困難。護(hù)理人員缺乏敬業(yè)愛崗和奉獻(xiàn)精神，責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不認(rèn)真，出現(xiàn)護(hù)理文件書寫保量不保質(zhì)。見表3。

表2 390 份體溫單中的缺陷

表3 470 份長期醫(yī)囑執(zhí)行單中的缺陷

3.3 護(hù)理記錄單

3.3.1 護(hù)理記錄首頁項(xiàng)目內(nèi)容填寫缺項(xiàng) 護(hù)理人員工作不認(rèn)真細(xì)致，或在首次護(hù)理體檢中粗枝大葉缺乏全面系統(tǒng)了解病人相關(guān)資料，導(dǎo)致漏項(xiàng)缺項(xiàng)的現(xiàn)象。例如藥物過敏史有沒有，具體到什么藥;睡眠異常無原因說明;疾病認(rèn)知不明確未填寫原因;入院方式一欄空白;昏迷患者生活能力一欄填寫能自理;皮膚有破損，只描述破損皮膚大小，無部位、深度或只描述部位，無面積大小，皮膚出現(xiàn)淤斑，不描述部位等;還存在把面色蒼白在皮膚一欄中描述。

3.3.2 ?？瓢Y描述過于簡單 護(hù)理人員專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，如呼吸困難是一個(gè)常見的癥狀及體征，病人客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，在記錄中只有呼吸困難，沒有記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度及客觀上的表現(xiàn);腦梗塞病人無四肢活動(dòng)情況的描述;膽結(jié)石急性發(fā)作只記錄左上腹突發(fā)性疼痛幾小時(shí)等等。

3.3.3 護(hù)理記錄內(nèi)容不及時(shí)、不完整、不連貫 前面護(hù)理記錄有提及的情況，后面無結(jié)果或后面提及的問題前面沒有記錄。如:高血壓病人前面沒有任何地方記錄過有頭痛頭暈的現(xiàn)象，中途發(fā)現(xiàn)頭痛頭暈癥狀減輕，記錄中沒有體現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄的原則;還有“今天導(dǎo)尿管已拔出”前面通章沒有何時(shí)置導(dǎo)尿管記錄;病情記錄不詳細(xì)，缺乏重點(diǎn)內(nèi)容，缺乏解決問題的措施或有措施無效果觀察。如:患者高熱，執(zhí)行醫(yī)囑溫水擦浴，半小時(shí)后無體溫記錄;對(duì)于特殊用藥，特殊治療，記錄過于簡單。如:“呼吸不規(guī)則”即給呼吸興奮劑靜脈點(diǎn)滴，記錄中沒有呼吸深度，節(jié)律異常情況的記錄，沒有使用具體藥名、劑量的記錄;一些護(hù)士沒有認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷既是保護(hù)病人的合法權(quán)益也是保護(hù)護(hù)士的法律依據(jù)。如果書寫不認(rèn)真，經(jīng)常出錯(cuò)，記錄不及時(shí)、不全面或者有遺漏等問題，就容易造成臨床上的誤診、誤治，還會(huì)引起不必要的醫(yī)療護(hù)理糾紛。

3.3.4 記錄不客觀、不真實(shí)、不準(zhǔn)確 體溫單上記錄有大便，護(hù)理記錄病人今日無大便;房顫病人在同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)生記錄心律已恢復(fù)正常，而護(hù)理記錄仍心律不齊;病人實(shí)際已停吸氧，記錄中仍持續(xù)吸氧等。在記錄病情中沒有按護(hù)理病歷書寫要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映病人情況，并出現(xiàn)與醫(yī)療記錄不一致現(xiàn)象。工作不扎實(shí)，沒有深入病房，認(rèn)真了解病情，沒有掌握病情變化所致。記錄時(shí)含糊其詞，表達(dá)方式不具體、不準(zhǔn)確，記錄中有“控制血糖血壓”怎樣去控制，采取什么樣護(hù)理措施能達(dá)到目的缺如;“注意安全與劇烈運(yùn)動(dòng)”什么是劇烈運(yùn)動(dòng)，如何去避免，對(duì)安全問題我們應(yīng)該如何防范，缺少具體描述;“腹瀉次數(shù)頻繁”缺少具體次數(shù)、量、性狀的記錄。

3.3.5 記錄不使用量化數(shù)據(jù) 在護(hù)理記錄中能用數(shù)據(jù)體現(xiàn)的記錄，必須使用，記錄內(nèi)容才科學(xué)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。而有的護(hù)理人員在記錄可量化的內(nèi)容則不記量化數(shù)據(jù)或量，使用“大或少”、“多或少”。如“患者腹瀉頻繁，每次量較多”;“患者咯血次數(shù)較多，但每次量較少”;“患者血壓較高，遵醫(yī)囑給降壓藥”。沒有記錄具體的次數(shù)、量和數(shù)值。

3.3.6 健康宣教及出院指導(dǎo)不全面或缺如 部分病歷未根據(jù)病人的個(gè)體差異進(jìn)行指導(dǎo)，缺乏針對(duì)性，呈公式化千篇一律，對(duì)同種疾病一個(gè)模式。如:手術(shù)患者術(shù)前均是心理安慰，消除恐懼緊張心理。出院指導(dǎo)有的普通飲食卻給患者治療飲食的信息，有的是治療飲食卻沒有介紹其意義;有少部分病歷則無出院指導(dǎo)，只簡單的寫出患者今日出院等。這部問題存在的較為普遍和突出，主要體現(xiàn)出護(hù)理人員?？浦R(shí)和水平不足。

3.3.7 危重患者護(hù)理記錄單 出入量記錄不全面，常遺漏大便量、咳痰量、飲水量;還有少部分不了解每種食物瓜果的含水量。只記食物瓜果沒有記含水量，這與工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，基礎(chǔ)理論知識(shí)薄弱有關(guān)。見表4。

表4 680 份護(hù)理記錄單中的缺陷

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 加強(qiáng)全體護(hù)理人員基本功的培訓(xùn)，組織舉辦專題講座，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及省衛(wèi)生廳出臺(tái)的《病歷書寫規(guī)范》和?？茖I(yè)知識(shí)，積極營造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍。因?yàn)槎鄶?shù)護(hù)士在校期間未經(jīng)過正規(guī)的護(hù)理病歷書寫培訓(xùn)，所以鼓勵(lì)護(hù)士參加大專、本科的學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)水平及職業(yè)素質(zhì)，提高護(hù)理文書書寫的能力和學(xué)習(xí)自覺性，并注重加強(qiáng)工作能力和敬業(yè)精神的培養(yǎng)，提高觀察病情處理問題的能力。護(hù)理部及各病區(qū)定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專題講座、護(hù)理病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、病歷書寫質(zhì)量講評(píng)會(huì)、組織開展護(hù)理文件書寫展評(píng)，對(duì)書寫好的和書寫質(zhì)量差的均進(jìn)行批語點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在的缺陷進(jìn)行分析，使護(hù)士明白護(hù)理病歷一定要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，一些模棱兩可的描述、主觀的判斷等不能寫，觀察到什么、做了什么寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體量化，要將對(duì)病人所做的、所交待的、所觀察到的及時(shí)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地記錄下來，讓護(hù)理人員通過參觀病歷展評(píng)從中受到啟示，不斷提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

4.2 規(guī)范護(hù)理文件書寫，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控 充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量檢查即護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士，即三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理作用，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行中環(huán)節(jié)護(hù)理病歷和終末護(hù)理病歷實(shí)施平時(shí)檢查、季度綜合檢查、隨時(shí)抽查相結(jié)合的方法。護(hù)理部采取不定期專項(xiàng)抽查和每季度檢查1 次，將存在的問題在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行分析講評(píng)，并對(duì)檢查出的問題進(jìn)行效果追蹤，最大限度地避免同樣問題再次出現(xiàn)。科護(hù)士長每月定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，在片會(huì)上進(jìn)行反饋。病區(qū)護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士每天對(duì)危重患者、大手術(shù)患者、特殊治療和檢查的病人、新入院患者的護(hù)理記錄進(jìn)行把關(guān)。一般病人護(hù)理記錄1 周檢查1 次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)按規(guī)范要求修改。出院病歷必須經(jīng)護(hù)士長檢查簽字后方可送病案室。嚴(yán)把三級(jí)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，建立護(hù)理病歷質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)檢查評(píng)分低于85 分兌現(xiàn)當(dāng)月獎(jiǎng)金，保證護(hù)理文件書寫的質(zhì)量。

4.3 增強(qiáng)法律意識(shí)，完善管理制度 隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理病歷提出了法律要求，護(hù)理記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確無誤。記錄者要對(duì)記錄的內(nèi)容負(fù)法律責(zé)任，同時(shí)將護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷同步歸檔，以利信息儲(chǔ)存，和信息共享，便于質(zhì)量管理，并能提供必要的法律依據(jù)［3］。加強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)及綜合教育，強(qiáng)化規(guī)范的護(hù)理文件書寫是病人住院診治過程的記錄，是患者病情演化的反應(yīng)，是評(píng)價(jià)醫(yī)療效果的科學(xué)說明，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。護(hù)理文件是保證護(hù)患雙方合法權(quán)益的重要憑證資料，在醫(yī)療糾紛中起著重要的作用在裁決醫(yī)療糾紛中起著重要的作用［4］。明確護(hù)理文件書寫和管理是履行法律義務(wù)而不是簡單地完成任務(wù)。護(hù)理部每年組織1－2 次的全員安全法律知識(shí)的講座，請(qǐng)專業(yè)人員上大課。在全院范圍內(nèi)倡導(dǎo)開展“零投訴、零事故”的活動(dòng)，以此增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)和法制觀念。組織開展相關(guān)內(nèi)容的學(xué)術(shù)交流大會(huì)，分析院內(nèi)外護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄中的法律關(guān)系與護(hù)理記錄中的法律隱患，使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到不認(rèn)真書寫護(hù)理病歷可造成嚴(yán)重后果，讓每位護(hù)士明確自己的權(quán)力和義務(wù)，能夠從法律的高度認(rèn)識(shí)到執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，讓護(hù)士依法懂法，重視護(hù)理文件書寫規(guī)范，避免護(hù)理記錄中的主觀臆斷，減少安全隱患。

4.4 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 要求護(hù)理人員端正工作態(tài)度，培養(yǎng)倡導(dǎo)“慎獨(dú)”精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，本著以病人為中心，對(duì)每一項(xiàng)制度及護(hù)理技術(shù)操作都要抱著持續(xù)改進(jìn)的態(tài)度，要在實(shí)施、評(píng)價(jià)、評(píng)估、修改的循環(huán)中不斷提高。

4.5 提高護(hù)士的觀察能力，學(xué)會(huì)通過觀察收集資料 護(hù)士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄，督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，主動(dòng)觀察護(hù)理病人，了解患者的病情，通過對(duì)護(hù)理觀察內(nèi)容和范圍的學(xué)習(xí)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提高處理問題的能力寫出高質(zhì)量的護(hù)理文書，從根本上提高護(hù)士的觀察能力和記錄水平，從而寫出高質(zhì)量的護(hù)理記錄。

4.6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保持工作協(xié)調(diào)一致 護(hù)士長應(yīng)注意協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)關(guān)系，不僅要培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，還應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神的教育，讓醫(yī)護(hù)人員明白醫(yī)與護(hù)既是一個(gè)互相協(xié)作的集體，也是一個(gè)整體，一傷俱傷，互為榮辱，醫(yī)護(hù)之間根本利益和服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對(duì)象是共同的，服務(wù)效果一定是統(tǒng)一的，不能也不可能有差異，如果出現(xiàn)護(hù)理病歷記錄與醫(yī)療記錄不統(tǒng)一或自相矛盾，那么就是醫(yī)護(hù)之間的溝通出了問題，要馬上進(jìn)行溝通，取得一致意見。

綜上所述，護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理文件書寫中存在或潛在的問題要進(jìn)行有效控制、防范，做到健全制度，加強(qiáng)管理，加強(qiáng)質(zhì)控，提高全員遵守職業(yè)行為準(zhǔn)則的意識(shí)，保障護(hù)理安全，從而維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。抓好護(hù)理文件書寫，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要方面，也是減少和杜絕醫(yī)療糾紛的有效手段，是醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要標(biāo)志。

［1］王曉娟.護(hù)理文件書寫存在的法律問題及對(duì)策［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(15):81-82.

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［4］范景芳.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(5):81-82.