階梯式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖臼骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果評(píng)價(jià)

徐 麗，高 潔

髖臼骨折為較嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)損傷，多因高能量創(chuàng)傷所導(dǎo)致，復(fù)雜髖臼骨折可導(dǎo)致骨折部位移位，造成股骨頭軟骨和髖臼軟骨對(duì)應(yīng)關(guān)系改變，使股骨頭和髖臼接觸面積減少導(dǎo)致頭臼吻合關(guān)系紊亂，髖臼骨折治療不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的殘疾，甚至喪失生活及工作能力［1-3］。隨著人們對(duì)髖臼骨折認(rèn)識(shí)的不斷提高，切開復(fù)位內(nèi)固定治療有移位的髖臼骨折，為患者提供了滿意的治療效果。但是術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練以及理想的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)使患者今后生活質(zhì)量提高的關(guān)鍵問題。本文探討階梯式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖臼骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，并與傳統(tǒng)的常規(guī)鍛煉方法相比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院骨科2010年1月－2011年12月收住38 例髖臼骨折手術(shù)患者，其中男30 例，女8 例，年齡22～56 歲。診斷明確后完善相關(guān)檢查均行髖臼切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。采用隨機(jī)分組的方法將38 例患者分為觀察組與對(duì)照組各19 例，觀察組患者手術(shù)后行階梯式康復(fù)訓(xùn)練，制定階梯式康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者漸進(jìn)性功能鍛練，根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)修訂康復(fù)計(jì)劃。對(duì)照組患者按髖臼骨折護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。2 組患者年齡、性別、骨折類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹥0.05)，具有可比性。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理 髖臼骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位者，術(shù)前行股骨髁上牽引，以減少對(duì)骨折處擠壓、緩解疼痛、有利于手術(shù)復(fù)位。術(shù)前做好骨牽引的護(hù)理，注意觀察傷側(cè)肢體腫脹、疼痛程度、感覺運(yùn)動(dòng)功能，有無深靜脈血栓形成的早期癥狀。向患者說明積極有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的意義，有利于提高患者術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的依從性。制定合理護(hù)理計(jì)劃，教

會(huì)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉的方法，做到肌肉最大強(qiáng)度的收縮運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間5 s 左右，同時(shí)訓(xùn)練肩膀及上臂肌的肌力，為下床活動(dòng)使用拐杖做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者心理情況，安慰鼓勵(lì)患者，給予心理護(hù)理和疾病知識(shí)指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 復(fù)雜的髖臼骨折手術(shù)時(shí)間長、剝離面大、創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，嚴(yán)密觀察尿量及尿色等，因其可反映血容量及泌尿系感染或損傷。注意手術(shù)切口引流管引流液的量及性狀，觀察患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能。

2.2.2 患肢皮膚牽引的護(hù)理 手術(shù)后患側(cè)肢體仍需要繼續(xù)行皮膚牽引4～6 周，以減輕疼痛及活動(dòng)下肢時(shí)股骨頭對(duì)髖臼的接觸和擠壓，保持患肢外展伸直位，防止患者隨意擺放體位而造成疼痛和不適。

2.2.3 術(shù)后階梯式訓(xùn)練方法 術(shù)后功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，由于患者不了解功能鍛練的方法及意義、手術(shù)后的切口疼痛等原因?qū)е禄颊吖δ苠懢毜囊缽男圆?，直接影響術(shù)后的康復(fù)效果。術(shù)后采用漸進(jìn)式功能鍛煉方式［4］，患者比較容易配合。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹階梯式康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、意義及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，與患者共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛練以促進(jìn)患肢血液循環(huán)、減輕腫脹、預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

2.2.3.1 術(shù)后6 h 麻醉恢復(fù)后即開始指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，股四頭肌、臀大肌、臀中肌的等長收縮鍛煉，肌肉收縮堅(jiān)持5～10 s;舒張10～15 s;每次15 min，保證肌肉力量，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防廢用性肌肉萎縮。嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)和感覺運(yùn)動(dòng)功能，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。通過踝泵運(yùn)動(dòng)，可以使肌肉收縮，增加腘靜脈的血液容量和流量，預(yù)防血液凝結(jié)而導(dǎo)致深靜脈血栓的形成。

2.2.3.2 術(shù)后1～2 d 要求患者繼續(xù)行功能鍛煉，尤其是踝泵運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)和被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈和雙下肢的肌力訓(xùn)練，同時(shí)增加收腹抬臀運(yùn)動(dòng)，以健肢和頭為支撐，將身體抬起，在床上進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)和髖關(guān)節(jié)無疼痛的伸屈髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練。屈曲角度從10°～20°開始，逐漸增加髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

2.2.3.3 術(shù)后4～7 d 在皮膚牽引維持期間，繼續(xù)做股四頭收縮運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肌力，增加髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，在皮膚牽引維持期間，主動(dòng)加被動(dòng)練習(xí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每日?qǐng)?jiān)持鍛煉，逐漸增加髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，強(qiáng)度以可耐受為宜。

2.2.3.4 術(shù)后2～3 周 重復(fù)之前鍛煉內(nèi)容，指導(dǎo)患者屈髖屈膝及直腿抬高功能鍛練，提高雙下肢肌力增加膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。

2.2.3.5 術(shù)后4～6 周 此期患者體力、肌力均有所增強(qiáng)，去除皮牽引帶，指導(dǎo)患者由坐位逐漸過渡到站立位，再由站立位過渡到行走。在開始行走訓(xùn)練時(shí)先協(xié)助患者拄拐或扶習(xí)步架不負(fù)重行走5～10 米，護(hù)士在旁觀察面色，詢間有無頭暈，防止患者因長期臥床出現(xiàn)站立、行走虛脫、跌倒現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.4 出院康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后10～15 d 出院，術(shù)后6～10 周左右下床扶拐暫不負(fù)重行走，逐漸過度到上下樓梯訓(xùn)練12～14周可進(jìn)行部分負(fù)重行走，逐步過渡到完全負(fù)重步行訓(xùn)練。出院指導(dǎo)以繼續(xù)住院期間的下肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)步態(tài)訓(xùn)練為主，逐漸提高日常生活自理能力。術(shù)后3 個(gè)月較好的鍛煉方式可選擇散步、游泳等。避免進(jìn)行高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)，如登山、長途旅行等。分別于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月門診復(fù)查。

2.3 效果評(píng)價(jià)方法(1)手術(shù)后1 周評(píng)估患者功能鍛煉的依從性，分為3 級(jí):完全依從:患者按時(shí)按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作;部分依從:患者需要家屬或者醫(yī)護(hù)人員督促、勸說才能完成規(guī)定的動(dòng)作;不依從:患者自行減少規(guī)定動(dòng)作或不鍛煉。(2)術(shù)后6 個(gè)月隨訪評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照Harris 評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)度、行走輔助、生活自理情況等進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):90～100 分;良:80～89 分;可:70～79 分;差:＜70 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，以P﹤0.05 為差異有顯著意義。

3 結(jié)果

2 組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較，觀察組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。2 組患者Harris 評(píng)分比較，觀察組患者優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表1 2 組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性比較

表2 2 組患者Harris 評(píng)分比較

4 討論

髖臼骨折受傷機(jī)制比較復(fù)雜，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量創(chuàng)傷引起，導(dǎo)致髖臼完整性破壞多伴有髖臼脫位，，從而造成關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，后期容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死等退變性疾病。其特點(diǎn)為病情嚴(yán)重、情況復(fù)雜、損傷部位較多、并發(fā)癥較多、全身情況較差等［5］。髖臼骨折的治療原則是切開復(fù)位、內(nèi)固定和早期功能鍛煉［6］。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，髖臼骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素較多，主要包括骨折類型、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位的固定質(zhì)量和術(shù)后鍛煉情況［7］，其中術(shù)后堅(jiān)持專業(yè)、有效的功能鍛煉是促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素之一。因此髖臼手術(shù)后正確積極的進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛練對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要的意義。

階梯式康復(fù)訓(xùn)練方法體現(xiàn)了術(shù)后功能鍛煉的早期、持續(xù)、階梯式的原則。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后制定康復(fù)計(jì)劃，以提高患者主動(dòng)鍛煉的依從性和促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功恢復(fù)的目的，根據(jù)患者個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，不斷制定新的康復(fù)目標(biāo)，使患者每日的鍛煉成果得以鞏固以最大限度地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與傳統(tǒng)的常規(guī)功能鍛煉相比階梯式康復(fù)訓(xùn)練更注重個(gè)體差異和循序漸進(jìn)的過程，整個(gè)康復(fù)鍛煉過程護(hù)理人員需要對(duì)患者投入更多的耐心指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，從而提高患者主動(dòng)鍛煉的依從性，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，髖臼手術(shù)患者行階梯式功能訓(xùn)練能夠提高患者主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的依從性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一項(xiàng)值得推廣的功能訓(xùn)練方法。

［1］曹相勛，孔祥娣.鎖定接骨板治療復(fù)雜不穩(wěn)定類型髖臼骨折［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(1):50-51.

［2］智春升，李忠強(qiáng)，楊曉松，等.髖臼骨折術(shù)后療效相關(guān)影響因素分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(1):21-25.

［3］李洪波，謝明玖，曹 鵬，等.髖臼雙柱骨折98 例手術(shù)治療分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(1):171-172.

［4］鮑海琴.復(fù)雜性髖臼骨折術(shù)后患肢漸進(jìn)式功能鍛煉的臨床觀察［J］.中華護(hù)士雜志，2009，19(12):6-7.

［5］鐘蔚青，洪九菊.復(fù)雜型髖臼骨折的圍手術(shù)期臨床護(hù)理［J］.浙江創(chuàng)傷科，2010，7(4):279.

［6］范達(dá)文，李 峰，龐爭取.復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與外科入路的選擇［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷志，2012，27(8):711-712.

［7］錢金用，徐禎書，胡傳亮，等.復(fù)雜髖臼骨折的內(nèi)固定治療策略［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(6):518-519.