益生菌聯(lián)合米湯營養(yǎng)液在重度顱惱損傷腹瀉患者中的應用效果觀察

王桂蘭，常凌鳳，黃苗苗

隨著營養(yǎng)支持研究的深入及腸道在創(chuàng)傷應激中重要作用的認識，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持在重度顱腦損傷病人中的應用已得到公認。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占63%［1］。腹瀉后臨床多選擇禁食，限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的進程，極大地影響了治療效果;其發(fā)生是多因素的，其中菌群失調、腸內(nèi)營養(yǎng)液不合理與腹瀉密切相關，占67%［2］。益生菌具有調節(jié)腸道菌群失調、促進腸黏膜生長、增強腸道免疫功能的作用。本研究以探討重度顱腦損傷腹瀉患者的飲食療法，以縮短腹瀉時程、改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫力，改善預后。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年1月－2014年6月，我院ICU 收治重度顱腦損傷患者在營養(yǎng)支持開始后發(fā)生腹瀉60 例，其中男39例，女21 例，平均年齡(39 ±4.3)歲。GCS 評分4～8 分。開放性顱腦損傷36 例，閉合性顱腦損傷24 例，其中硬膜外血腫19 例，硬膜下血腫17 例，腦內(nèi)血腫14 例，腦挫裂傷10 例，手術49 例。2 組患者在年齡、性別、GCS 評分、氣管切開、手術等臨床指標差異均無顯著性，具有可比性。所選患者均無糖尿病病史、上消化道出血病史，排除低蛋白血癥的患者。

表1 2 組患者一般資料(例)

1.2 方法 所有患者入院后即給予胃管留置，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當出現(xiàn)排稀便次數(shù)超過3 次/d，糞便量大于200 g/次，即診斷為腹瀉。益生菌為合生元膠囊，米湯營養(yǎng)液用米湯、雞蛋調配。用Harris-Bendict 公式計算基礎能量消耗BEE，實際能量供給為BEE×1.2，熱氮比為132:1。腹瀉后對照組給予全腸外營養(yǎng)，觀察組每天1 粒合生元益生菌膠囊鼻飼，機體所需能量的1/3 以米湯混懸液繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，不足的部分以PN 代替。待腹瀉停止后觀察組即給予全腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組2～3 d 逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。2 組患者其他治療措施基本相同，差異無統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 組患者上消化道出血、低蛋白血癥的發(fā)生率比較，見表2。2 組患者的平均腹瀉時程，追蹤觀察預后情況，見表3。

表2 2 組患者上消化道出血、低蛋白血癥發(fā)生情況比較

表3 2 組腹瀉時程及預后比較(±s)

表3 2 組腹瀉時程及預后比較(±s)

注:與對照組比較，* P＜0.05。

臨床觀察腹瀉時程(d)好轉死亡好轉率(%)觀察組4.15 ±1.3523776.67*對照組6.27 ±1.38151550.00

3 討論

重度顱腦損傷病人基礎代謝率增高，骨骼肌降解代謝率增高，主要表現(xiàn)為高代謝、高分解、高糖血癥等。這些代謝的改變使機體對能量、蛋白質的要求明顯增加。腹瀉后，腸道對營養(yǎng)成份的吸收出現(xiàn)不同程度的障礙，患者存在嚴重的營養(yǎng)不足。研究證實，營養(yǎng)不足，尤其低蛋白血癥是顱腦損傷患者預后的危險因素，其導致的機體免疫力下降也是誘發(fā)感染和感染難以治愈的重要因素。

3.1 腹瀉的原因(1)腸道菌群失調是導致腹瀉最主要的原因，約占36%［2］。在腸道的微生態(tài)環(huán)境中，腸道菌群構成了腸道的生物學屏障，細菌的種類和數(shù)量決定著這個微生態(tài)系統(tǒng)的平衡。當人體生理發(fā)生變化時，正常菌群的某些成員就會受到打擊，或被消滅，正常菌群的優(yōu)勢被破壞，轉化為異常組合，即為“菌群失調”。大量廣譜抗生素的臨床應用，使腸道正常菌群構成的微生態(tài)環(huán)境被破壞，益生菌被抑制，造成少數(shù)致病菌和耐藥菌株異常繁殖，導致腹瀉［3］。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)液不合理［2，4］，如腸內(nèi)營養(yǎng)液污染，營養(yǎng)液滲透壓過高，溫度不合理，鼻飼量過多等。(3)低蛋白血癥、胃腸動力障礙等。

3.2 益生菌、米湯營養(yǎng)液的作用 益生菌合生元膠囊，每粒0.5g 含嗜酸乳桿菌、兩歧雙歧桿菌、長雙歧桿菌活菌90 億cfu，可改善胃腸黏膜表面微生物群或酶的平衡，刺激機體的免疫機制。米湯營養(yǎng)液含有大量碳水化合物、蛋白質及礦物質提供機體所需能量。米湯中含有大量的粘液可以起到胃腸黏膜的屏障保護作用，重度顱腦損傷患者因大量使用脫水利尿劑常伴有低鈉低鉀血癥，流質中加入適量的鹽分有利于糾正電解質失衡的同時，還有利于改善胃腸黏膜的水腫。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)及腹瀉的護理要點

3.3.1 益生菌、米湯營養(yǎng)液鼻飼的護理 益生菌水溫控制在37℃以下，1 h 后鼻飼米湯營養(yǎng)液，營養(yǎng)液溫度控制在38℃～41℃。從小劑量、低流速、低滲透壓開始。滲透壓控制在400 mmol/L 以下，配置營養(yǎng)液時應嚴格無菌操作，防感染性腹瀉。因營養(yǎng)液濃度、輸注速度、溫度不適及操作污染而引起的腹瀉占27.3%［4］。在使用時定時觀察胃潴留、腸鳴音、輸注溫度、速度，及時予以調整，減少因護理不當而引起的腹瀉;同時準確記錄大便次數(shù)、量、顏色和性狀，定期送檢。腹瀉患者除積極尋找病因外，還應注意觀察有無水電、酸堿失衡，同時注意增加EN 用量，保證機體的營養(yǎng)需要。

3.3.2 腹瀉的觀察 觀察患者每日大便的次數(shù)、量、性狀，患者的伴隨癥狀，及時留取糞便標本送檢。記錄24 h 出入量，監(jiān)測血電解質的變化，及早糾正水電解質失衡。

3.3.3 做好失禁性皮膚的護理 有報道［5］，患者在便后用溫水清潔會陰部及肛周皮膚待干，造口護膚粉倒置在無菌紗布上，均勻外鋪肛周，再外噴3 M 造口保護膜，待干后，肛周外貼造口袋收集大便。及保護了皮膚，又保持了床單元的清潔干燥。

隨著營養(yǎng)支持的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性也日益顯著，重度顱腦損傷后，患者對能量的需求大增，而腹瀉使腸內(nèi)營養(yǎng)成分流失，又損傷了腸道黏膜。有報道［6］，只要20%的營養(yǎng)量由腸道供給，便可維持胃腸道黏膜結構的完整性。益生菌聯(lián)合米湯營養(yǎng)液對重度顱腦損傷腹瀉的患者既提供了腸內(nèi)營養(yǎng)又保護了胃腸黏膜，增強了腸道免疫力，又給機體的能量需求提供了保證;縮短腹瀉時程、降低了上消化道出血及低蛋白血癥的發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了護理質量，改善了患者預后，值得臨床推廣使用。

［1］黃承瑤.重型顱腦外傷患者腹瀉的原因分析和護理［J］.實用護理雜志，1996，12(9):409.

［2］丁培根，劉 業(yè)，石 強.重型顱腦損傷患者腹瀉原因分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(2):58-59.

［3］曹艷菊，張豫生，許連壯，等.微生態(tài)制劑對抗生素相關性腹瀉預防作用的研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(1):17-19.

［4］續(xù)春艷.重型顱腦外傷病人腹瀉的原因分析和護理［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39(1):124-125.

［5］湯玉蓉.3M 造口保護膜、造口護膚粉聯(lián)合造口袋在治療失禁性皮炎中的應用［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(15):63-64.

［6］De Deyne C，De Jongh R，Mercks L，et al.Early enteral feeding in cranial trauma［J］.Ann Fr An esth Reanim，1998，17(2):192-194.