快速康復理念在腹腔鏡結直腸癌圍手術期中的應用價值*

鄧亞竹， 徐 偉， 鞠世龍， 喻 超

(貴陽醫(yī)學院附院 普外科， 貴州 貴陽 550004)

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·護理學·

快速康復理念在腹腔鏡結直腸癌圍手術期中的應用價值*

鄧亞竹， 徐 偉， 鞠世龍， 喻 超**

(貴陽醫(yī)學院附院 普外科， 貴州 貴陽 550004)

目的： 探討快速康復理念在腹腔鏡結直腸癌手術患者圍手術期中的應用價值。方法： 選擇行腹腔鏡結直腸癌手術患者179例，其中在圍手術期采用快速康復理念96例，傳統(tǒng)方法83例，比較兩組術后排氣時間、術后首次進食時間、住院時間及術后并發(fā)癥。結果： 快速康復組術后排氣時間、住院時間、首次進食時間分別為(2.13±0.42)d、(23.10±3.38)d、(1.4±0.5)d，傳統(tǒng)組分別為(3.95±0.96)d、(27.31±2.96)d、(3.5±0.8)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；快速康復組術后惡心嘔吐、吻合口瘺、術后腸梗阻、肺部感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；吻合口出血、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論： 快速康復理念可以促進患者康復，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上推廣應用。

快速康復理念；腹腔鏡；結直腸外科手術；結直腸腫瘤

快速康復是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，包括術前教育、微創(chuàng)技術、短效麻醉、術后鎮(zhèn)痛、早期下床及早期進食等措施，減少創(chuàng)傷應激，促進術后胃腸道功能恢復，減少并發(fā)癥，縮短住院時間而達到快速康復目的的綜合醫(yī)療理念[1-3]。2011年1月～2014年12月收集179例行腹腔鏡手術結直腸癌患者的病例資料，比較圍手術期應用快速康復理念和傳統(tǒng)方法對療效的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月～2014年12月經(jīng)電子纖維結腸鏡檢查并取活檢，病理結果確診為結直腸癌患者179例，男108例，女71例， 28～83歲，平均56.7歲；直腸癌74例，橫結腸癌15例，降結腸癌65例，升結腸癌25例，所有患者一般情況良好，既往均無腹部手術史，術前檢查均無腸梗阻及腫瘤轉移征象，術前均未行新輔助化療。圍手術期采用快速康復理念93例(快速康復組)，男50例，女43例，平均55歲，直腸癌39例，橫結腸癌9例，降結腸癌32例，升結腸癌13例；圍手術期采用傳統(tǒng)方法 86例(傳統(tǒng)方法組)，男48例，女38例，平均56.2歲，直腸癌35例，橫結腸癌6例，降結腸癌33例，升結腸癌12例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 圍手術期間的處理方法

兩組均采用腹腔鏡手術方式及全身麻醉。

1.2.1 快速康復組 (1)入院后即開始與患者及其家屬行快速康復外科理念交流，告知快速康復理念的含義，圍手術期間各個階段大概所需時間，相關操作的方法、目的及需要患者、家屬配合的注意事項，能促進康復的相關事項，盡量減少患者及家屬的焦慮心情；(2)術前1 d進流質飲食，術前12 h禁食及4 h禁飲，術前1d口服聚乙二醇電解質散行腸道準備，術前留置尿管及胃管；(3)術中行全身麻醉，注意保溫，手術室內溫度控制在25～28 ℃；(4)術后當天拔除胃管、術后1 d拔除導尿管，術后根據(jù)患者情況盡早進食流質飲食，而不是待其排氣排便后再進食；(5)使用排痰儀輔助拍背，氣壓治療儀預防下肢深靜脈血栓形成，同時鼓勵患者盡早翻身、下床活動。

1.2.2 傳統(tǒng)方法組 (1)術前3 d進食半流質飲食，術前1 d進食流質飲食，術前1 d晚上10點禁食飲，術前根據(jù)患者一般情況決定是否行靜脈營養(yǎng)支持治療；(2)術前3 d口服抗生素(阿莫西林、甲硝唑)，術前1 d行腸道準備(上午、下午分別用溫肥皂水800 mL灌腸)，手術當天清晨清潔灌腸；(3)術前1 d向患者及其家屬簽署相應協(xié)議書并告知注意事項；(4)術前上胃管及導尿管；(5)術中行全身麻醉，注意保溫；(6)術后常規(guī)待患者排便排氣后予拔除胃管并逐漸進食等處理，術后1～2 d拔除導尿管；(7)術后鼓勵患者盡早翻身、下床活動。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者排氣時間，術后第一次進食時間，住院時間，術后發(fā)生腸梗阻、吻合口漏、吻合口出血，泌尿系感染、肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。患者排便排氣良好，能經(jīng)口進食，無需靜脈補液，傷口恢復良好，則同意出院。

1.4 統(tǒng)計方法

計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料的比較，當T>5，n>40時，采用Pearson卡方檢驗；140，采用連續(xù)性校正卡方檢驗；T<1，采用Fisher精確檢驗。

2 結果

快速康復組的排氣時間、住院時間、術后首次進食時間短于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。快速康復組術后惡心嘔吐、吻合口瘺、術后腸梗阻、肺部感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)，吻合口出血、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表2。

表1 兩組患者排氣時間、住院時間、術后首次進食時間比較Tab.1 Comparison of postoperative first exhaust time, the length of stay and the postoperative first eating time between 2 groups

表2 兩組患者術后并發(fā)癥Tab.2 Comparison of postoperative complications between 2 groups

3 討論

隨著快速康復理念的引進和臨床應用，將快速康復外科理念應用于腹腔鏡結直腸癌手術中，發(fā)現(xiàn)此類患者更積極主動配合治療，因而能促進康復。既往結直腸癌患者術前常規(guī)使用抗生素及灌腸預防術后吻合口瘺及感染，但越來越多研究發(fā)現(xiàn)，術前過度依賴廣譜抗生素預防感染與反復的逆行性機械灌腸，不僅加重患者的精神和經(jīng)濟負擔，還可干擾患者術后腸道菌群的重建，引起腸道菌群移位，增加術后腸源性感染的發(fā)生率[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，快速康復組患者術前不使用抗生素及清潔灌腸，而僅口服聚已二醇電解質散行腸道準備，結果術后出現(xiàn)吻合口瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法組，P<0.05。術后患者有不同程度的疼痛時，可使用鎮(zhèn)痛泵或使用止痛藥減輕患者疼痛?？焖倏祻屯饪评砟钪羞m當?shù)男睦斫逃苡行п槍中g期患者緊張、焦慮的心理狀態(tài)，實施心理疏導，緩解患者的焦慮恐懼等不良情緒，減輕患者的生理應激反應，能使患者擁有良好的心態(tài)來面對手術[6]。在本研究中，自入院起就對快速康復組患者加以心理教育，并告知住院期間的注意事項，治療方案，患者對整個住院期間情況有所了解，因而對醫(yī)護人員更加信任，減少了恐懼緊張的情緒，能保持較好的心態(tài)及信心面對手術?？焖倏祻屠砟畈恢鲝埿g前3 d進流質、長時間禁食禁飲等術前腸道準備，認為術前進流質飲食可以降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率， 進而降低術后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率[7]，本研究中快速康復組患者術后發(fā)生惡心嘔吐者明顯減少。既往行腸道手術術前常規(guī)留置胃管，減少胃腸道內的積液積氣，減少術后吻合口漏，有利于術后胃腸道吻合口的愈合及胃腸道功能的恢復，待患者排便排氣后再予以拔除胃管。但長時間留置胃管對下消化道手術而言，難以起到降低腸道壓力、防止吻合口瘺的作用，反而引起患者不舒適感，增加惡心嘔吐發(fā)生。一些研究表明，在擇期腹部手術中留置胃管容易導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]，本組研究也證實快速康復組患者術前放置胃管，術后當天拔除胃管，也是術后發(fā)生惡心嘔吐減少的原因之一，且肺部感染有所降低。早期進食有利于腸黏膜的保護，刺激腸蠕動，抑制腸道菌群移位，促進患者的恢復，并發(fā)癥也沒有增加，與相關文獻的報道其安全有效是一致的[10]。術后盡早拔除尿管，減少患者不舒適感，且可以方便患者早期下床活動，減少泌尿系感染的機會。快速康復組患者術后護士使用排痰儀輔助拍背，促進痰液咳出，使用氣壓治療儀預防下肢深靜脈血栓形成。鼓勵患者盡早下床活動，既能促進腸道功能恢復，也能減少肺部感染及下肢深靜脈血栓形成[11]。

可見，腹腔鏡結直腸癌患者圍手術期采用快速康復理念術后恢復較快，住院時間縮短，術后首次進食時間縮短，術后并發(fā)癥減少，值得臨床推廣。

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(2015-01-30收稿，2015-03-20修回)

編輯： 周 凌

有效數(shù)字的確定

有效數(shù)字是在測量中所能得到的有實際意義的數(shù)字。一個由有效數(shù)字構成的數(shù)值，只有末位數(shù)字是估計數(shù)字，其余各位數(shù)字都是準確的。有效數(shù)字與測量儀器的靈敏度有關。以天平稱重為例，如果天平的靈敏度為0.1 mg，那么稱重結果12.34 mg中，12.3 mg為準確數(shù)字，0.04 mg為估計數(shù)字，兩項合在一起組成有效數(shù)字。平均值±標準差的位數(shù)，除了決定于測量儀器的精密度外，還決定于樣本內個體的變異，一般按標準差的三分之一來確定。例如：(3.61±0.42)kg，標準差的三分之一為0.14，標準差波動在百克位，即小數(shù)點后第1位上，故應取到小數(shù)點后第1位，即3.6±0.4，過多的位數(shù)并無意義。但是在一系列數(shù)值并列時，小數(shù)點后的位數(shù)應一致。例如在3.61±0.42、5.86±0.73、2.34±0.15這樣一組數(shù)據(jù)中，第3組數(shù)據(jù)標準差0.15的三分之一為0.05，在小數(shù)點后第2位，則這組數(shù)據(jù)的有效位數(shù)可均取到第2位。

《貴陽醫(yī)學院學報》編輯部

貴州省衛(wèi)生計生委科學技術基金(gzwjkj2014-2-112)

時間：2015-05-21

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150521.1222.002.html

R656.9; R657.1

A

1000-2707(2015)05-0544-03

**通信作者 E-mail:yuxchao2002@163.com