胸腔鏡輔助下新生兒食管閉鎖手術的護理

程衛(wèi)紅 袁 萍

先天性食管閉鎖及氣管食管瘺(EA－TEF)是新生兒嚴重的先天性畸形之一，其典型癥狀為新生兒出生后口腔內分泌物多，患兒隨時可能出現(xiàn)窒息，甚至心跳、呼吸驟停的現(xiàn)象［1］。近年來隨著微創(chuàng)外科學的發(fā)展，通過胸腔鏡手術治療EA－TEF 在國內外逐漸開展。在歐美國家，因預后較好，已經成為一種較為普遍的手術方法［2］。胸腔鏡手術與常規(guī)手術相比，平均耗時顯著縮短，術中出血量顯著減少，且死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低［3］。我院于2012年9月～2013年12月收治EA－TEF 新生兒20例，在醫(yī)護麻良好配合下開展胸腔鏡手術治療，取得較好效果?，F(xiàn)將方法報道如下。

1 臨床資料

本組患兒20例，男14例，女6例。年齡3～15 d，平均7.2 d。出生體重1.5～3.7 kg?；純喝朐簳r均有吸入性肺炎，其中合并心血管畸形3例，合并多發(fā)畸形綜合征(VATER綜合征)2例，左手多指1例，尿道下裂畸形1例。

2 手術方法及轉歸

20例患兒均采用STORZ 公司的腔鏡系統(tǒng)，予氣管插管全身麻醉。患兒取左側前傾45°臥位，常規(guī)消毒、鋪巾;于右肩胛下角后方置入3 mm Trocar 放入30°鏡頭，第4 和第6 肋間分別置入3 mm Trocar 放入超聲刀、操作鉗或吸引器頭;打開縱隔胸膜，結扎并切斷奇靜脈，找到食管遠端進入氣管處瘺口，于根部雙重結扎，切斷瘺管;沿氣管找到食管近端盲端，游離并剪斷食管盲端，5～0 PDSII 線間斷縫合食管近端之左側壁，將8 號胃管通過吻合口放至胃內;繼續(xù)縫合右側壁，檢查胃管通暢，縫合胸膜;放置胸腔引流管，清點物品無誤，放出CO2氣體，關閉并包扎切口。術中出血5～10 ml，手術時間2～5 h。20例患兒手術順利，術中1例患兒因開始階段人工氣腹CO2流量過快，出現(xiàn)心率減慢、呼吸急促癥狀，麻醉師發(fā)現(xiàn)后及時關閉氣腹，后生命體征逐漸平穩(wěn);余無手術相關不良反應發(fā)生?；純喊卜挡》?。1例患兒因重癥肺炎、感染性休克術后7 d 死亡，其余均痊愈出院。

3 護理

3.1 術前管理 主要是術前訪視和物品準備。訪視主要目的是使患兒家屬對手術過程、手術風險、手術時長等有相對清晰的了解，以減輕患兒家屬的心理壓力。這就要求巡回護士熟知手術的全過程，做到心中有數(shù)。術前1 d，巡回護士到病房或監(jiān)護病房訪視患兒，閱讀病例，了解患兒一般情況及病史，簡單向患兒家長介紹手術目的、方法、腔鏡手術的優(yōu)點，訪視時應詳細告知患兒家屬注意事項，如術前禁食4 h，禁飲2 h等。由于患兒存在氣道畸形、氣管插管、術中通氣困難等情況，巡回護士術前除準備好常規(guī)的手術器械和材料外，還應協(xié)助麻醉師準備好必要的小兒麻醉藥品、心電監(jiān)護儀、負壓吸引器、吸氧用物及搶救藥品，協(xié)助醫(yī)師進行全麻誘導、氣管插管、動脈穿刺及頸內靜脈置管等工作。如遇搶救，應及時迅速準確執(zhí)行醫(yī)囑，爭取時間，提高搶救效率。

3.2 人工氣腹管理 一般CO2氣腹壓力維持4～6 mmHg，開始采用流量0.5～1.0 L/min，無異常變化再調節(jié)高流量。注氣時密切觀察小兒腹內壓及生命體征變化，防止術中CO2蓄積。CO2氣體逸入組織間隙經腹膜外組織吸收入血，可引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［4］。本組手術中有1例患兒出現(xiàn)心率減慢、呼吸急促，考慮因開始階段人工氣腹CO2流量過快所致，提示巡回護士應注意觀察CO2流量和患兒生命體征。

3.3 手術環(huán)境及器械管理 手術在層流潔凈手術間進行，調節(jié)好手術間溫濕度、室溫;提前預熱變溫毯，并檢查準備好液體加溫儀、腔鏡系統(tǒng)、高頻電刀、超聲刀、胸腔鏡器械及常規(guī)開胸手術器械等;協(xié)助手術人員連接腹腔鏡及配套儀器(冷光源、傳導系統(tǒng)及內窺鏡、超聲刀氣腹裝置、沖洗吸引器、單極電凝、電腦工作站)。建立人工氣腹并調節(jié)氣流量。仔細調試攝像鏡頭的清晰度，應避免光導打折。為避免腔鏡鏡頭由于溫差出現(xiàn)起霧現(xiàn)象，備無菌保溫杯，裝70 ℃以上蒸餾水，預熱鏡頭，使鏡頭保持清晰，保溫杯內放置1 塊紗布保護鏡頭。傳遞器械時應注意保護鏡頭及腹腔鏡器械。新生兒多采用3 cm 腔鏡器械，刷洗要仔細，各個關節(jié)要打開沖洗，保管好橡皮帽等小物件，以免丟失。穿刺針、沖洗器等管腔器械用特定溶酶浸泡后再用高壓水槍沖洗，防止血凝塊堵塞，清洗干凈后用氣槍吹干、上油。各類管道、光導纖維束、攝像頭信號轉換器連接線及專用器械要輕拿輕放，存放時不可過度折疊或彎曲，內鏡鏡頭用鏡頭紙擦凈，晾干。

3.4 術中配合 器械護士提前20 min 洗手上臺，再次檢查器械性能狀態(tài)是否正常;用組織鉗將各種管道、導線固定好，交給巡回護士接于儀器上;檢查調試攝像鏡頭的清晰度，取三點穿刺法置入Trocar;術中及時清潔電鉤頭、超聲刀頭。器械護士準確無誤地傳遞器械。

3.5 體溫管理 新生兒體溫調節(jié)功能不完善，易受環(huán)境影響，當環(huán)境溫度降低，保溫措施不夠或熱量不足時，很容易發(fā)生低體溫和皮膚硬腫，使體內各重要臟器組織受損，功能受累，甚至導致死亡［5］。EA－TEF 患兒因營養(yǎng)不良多為低體重新生兒，因此手術前中后的保暖措施尤為重要。術前用暖箱將患兒從病房或監(jiān)護室轉運至手術室，術中將暖箱保持在32℃工作狀態(tài)。提前1 h 將手術室環(huán)境設定在溫度28～32 ℃，相對濕度60%～70%為宜［6］。高濕度可防止新生兒失水過多，也可協(xié)助穩(wěn)定體溫，還可以減少氧氣對呼吸道黏膜的刺激。術中手術臺采用變溫毯，設定溫度為35～37 ℃，以維持新生兒體溫的恒定。同時使用輸液加溫儀對輸入液體或血液加熱至37 ℃，皮膚黏膜消毒液和體腔沖洗液等用恒溫箱加熱，溫度保持在40 ℃，減少患兒熱量的散失。手術開始后為患兒帶上帽子或在頭部蓋上棉墊，可有效減少患兒術中體溫降低。術畢直接用暖箱將患兒轉入監(jiān)護室。

3.6 術中靜脈輸液管理 EA－TEF 患兒大多肺發(fā)育不良或呼吸功能不全，術中應嚴格控制輸液速度(20～40 滴/min)，以防止輸液過快而引起左心功能衰竭和肺水腫。

3.7 管道管理 術后患兒留置胃管、氣管插管、胸腔引流管、尿管等管道，手術結束后搬動轉運患兒時，注意固定好管道并使其保持暢通。尤其需注意固定好胃管，應避免強行牽拉胃管，防止胃管脫落打折。

3.8 皮膚及體位管理 低體重新生兒皮下脂肪、角質層薄，皮膚細嫩，易擦傷，術前須保持手術床單的整潔干燥，在新生兒皮膚與布單接觸之間墊上棉墊，以保持柔軟舒適度，同時在皮膚皺褶處涂消毒凡士林軟膏以免皮膚沾水。胸腔鏡手術需要將患兒取左側前傾45°，在擺放手術體位時，既要保證利于腔鏡手術操作方便，又要避免損傷新生兒皮膚、血管、神經，因此體位墊不可過硬，受壓部位需用海綿墊或棉墊包裹。可在患兒右側髂骨處粘貼輸液貼膜，再用寬膠布連接輸液貼膜和手術床兩側床檔。這種固定方式既避免手術中體位變動，又能暴露術野利于腔鏡手術操作，還能防止膠布固定處皮膚損傷。選擇合適的電燒負極板，貼于肌肉豐厚的地方，防止沖洗液等浸濕負極板而發(fā)生電燒傷。術中定期觀察肢端溫度和顏色改變，在不影響手術操作的情況下，每小時活動肢體和頭部，以防皮膚壓傷。術后仔細檢查患兒皮膚有無損傷，與監(jiān)護室護士做好床旁交接。

4 討論

先天性食管閉鎖及氣管食管瘺(EA－TEF)國內多采用開放性手術治療。隨著腔鏡技術的發(fā)展成熟，胸腔鏡下修補EA－TEF 對低體重新生兒手術創(chuàng)傷小、術野顯露清晰、肺的刺激小，感染率低，并發(fā)癥少，新生兒手術成功率高，正逐漸被臨床采用。胸腔鏡手術治療EA－TEF 病例數(shù)增多，對巡回護士、器械護士有了更高的要求:術前應熟悉手術操作過程，做好充分的準備;術中針對患兒的特點進行正確有效的護理，管理好腹腔鏡儀器和器械;術后在轉運患兒時由有經驗的醫(yī)師和護士陪同，妥善固定引流管，做好床旁交接。只有這樣，才能更好地保障手術順利完成，提高手術成功率。

總之，胸腔鏡輔助下EA－TEF 手術的護理，應靈活地結合微創(chuàng)手術和低體重新生兒護理特點，做到謹慎、全面、細心，才能更好配合手術，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

［1］段偉莉，呂元紅，張 婷，等.圍手術期護理干預對食道閉鎖早產兒的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，20(8):1079－1080.

［2］葉 明，周漢新.小兒腹腔鏡外科學基礎［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2002:127－143.

［3］羅建波.胸腔鏡下先天性食道閉鎖糾治術的臨床探討［J］.中國衛(wèi)生產業(yè)，2013(35):159－161.

［4］席紅衛(wèi)，崔強強，王建峰，等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝修補術式探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(12):930－931.

［5］戴國蕓，何萍萍.新生兒先天性心臟病急診手術圍手術期的護理［J］.中華護理雜志，2007，42(5):411.

［6］劉 勤，保玉蘭，李萬鳳.新生兒出生后保暖預防并發(fā)癥的探討［J］.護理學雜志(綜合版)，2003，18(3):185.