乙型病毒性肝炎母嬰阻斷中的早期檢測與針對性護理

樸順梅，于　雷，于洪博，王盛楠，陳麗紅，王易詩，陳左翼

Early detection and targeted nursing of hepatitis B PMTCT

Piao Shunmei,Yu Lei,Yu Hongbo,et al

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

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乙型病毒性肝炎母嬰阻斷中的早期檢測與針對性護理

樸順梅，于雷，于洪博，王盛楠，陳麗紅，王易詩，陳左翼

Early detection and targeted nursing of hepatitis B PMTCT

Piao Shunmei,Yu Lei,Yu Hongbo,et al

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

摘要：[目的]探討乙型病毒性肝炎母嬰阻斷措施的實施與針對性護理。[方法]選擇2009年8月—2013年12月在我院婦產科分娩的乙型病毒性肝炎表面抗原陽性[HBsAg(+)]孕婦及其嬰兒各320例進行研究，所有孕婦妊娠期都給予替比夫定抗病毒治療，所有新生兒出生后給予強化免疫與抗病毒干預，觀察乙型肝炎病毒DNA定量、DNA轉陰率與HBeAg值。[結果]孕婦分娩4周后的HBV DNA定量與HBeAg值明顯低于分娩前，而分娩4周后的DNA轉陰率為31.3%；孕婦平均產后出血率為27.2%，剖宮產率為61.9%；新生兒體重3 398.24 g±452.87 g，身長50.87 cm±2.44 cm，頭圍33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar評分9.78分±0.10分，嬰兒隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)畸形與HBsAg陽性。[結論]孕婦妊娠期應用替比夫定抗病毒治療能有效阻斷乙型病毒性肝炎母嬰傳播，安全性好，針對性護理能取得更好的母嬰阻斷效果。

關鍵詞：乙型肝炎病毒；母嬰阻斷；抗病毒治療；針對性護理；替比夫定

乙型肝炎病毒(HBV)感染是當前世界性的主要公共衛(wèi)生問題之一，我國是乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，感染率約60%，乙型肝炎病毒攜帶者占10%[1]。其中30%～50%系經母嬰傳播而感染，母嬰傳播是HBV的主要傳播途徑，而我國育齡婦女乙型病毒性肝炎表面抗原陽性[HBsAg(+)]率約為7%，此為傳播乙型肝炎病毒及乙型病毒性肝炎發(fā)病的重要因素[2]。調查顯示，母嬰傳播可導致90%以上小兒成為HBV攜帶者或慢性肝炎，長期可發(fā)展為肝硬化或肝癌，嚴重的可出現(xiàn)肝衰竭而死亡[3，4]。目前雖經宮內阻斷使宮內感染率大大降低，新生兒實施免疫又有效阻斷產時和產后感染，但仍有10%左右的小兒會因免疫失敗而成為HBV攜帶者，其主要來源是宮內感染，所以，阻斷HBV母嬰傳播是減少小兒感染的主要對策，對于護理的要求也越來越高[5]。雖然針對不同人群已經基本形成了不同的乙型病毒性肝炎母嬰阻斷干預模式和干預重點，但是由于我國大多數乙型病毒性肝炎防治項目正處在執(zhí)行階段，評估主要為階段過程評估和短期效果評估[6，7]，因此尚缺乏乙型病毒性肝炎母嬰阻斷護理工作的經驗，也沒有形成一個統(tǒng)一的護理模式；并且我國缺少針對各類人群需求所制定的針對性護理措施，也沒有形成針對不同人群的、規(guī)范的針對性護理體系。本研究具體探討了乙型病毒性肝炎母嬰阻斷中的早期檢測與針對性護理措施，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2009年8月—2013年12月在我院婦產科就診、分娩的孕婦及其嬰兒各320例進行研究。孕婦納入標準：年齡20歲～40歲；單胎妊娠；孕周20周～32周；所有母兒均隨訪至產后6個月；HBsAg(+)，且持續(xù)時間>6個月；具有良好的依從性，定期在婦產科門診進行產前檢查。排除標準：合并甲型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；丈夫系HBV感染者；三維B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者；孕期使用其他藥物，如免疫調節(jié)劑、細胞毒性藥物或皮質激素等；孕早期有先兆流產、保胎等病史。年齡21歲～38歲(31.32歲±4.14歲)；產次1.89次±0.34次；孕次2.45次±0.34次。

1.2治療方法所有孕婦于妊娠20周～32周開始服用替比夫定(諾華公司產品，每片600 mg)，每日600 mg，定時服用并持續(xù)至分娩后。所有新生兒出生后即刻(12 h內)及第15天分別臀大肌注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)(四川遠大蜀陽藥業(yè)股份有限公司，每支200 IU)200 IU，同時在第0個月、第1個月、第6個月三角肌注射基因工程乙型肝炎疫苗(長春生物制品研究所，每支10 μg)20 μg。

1.3護理措施管理人員作為乙型病毒性肝炎母嬰阻斷政策的制定者和執(zhí)行者，對乙型病毒性肝炎認知的掌握程度直接影響乙型病毒性肝炎的母嬰阻斷政策和趨勢。為此，需要積極通過知識講座、電視廣播等形式，制作針對性圖文影像資料，提高病人與醫(yī)護人員乙型病毒性肝炎認知水平。同時加強對國家有關乙型病毒性肝炎防治工作的有關政策的學習，結合本地工作實際，開展廣泛的調查研究，通過認知率的提高，端正管理人員對乙型病毒性肝炎防治工作的緊迫性與重要性的認識，制定出符合本地區(qū)特點的乙型病毒性肝炎母嬰阻斷方案，做好乙型病毒性肝炎母嬰阻斷工作。同時加強對乙型病毒性肝炎病人抗病毒治療依從性教育，采用集中授課、面對面培訓、家庭隨訪等方式，對相關知識進行培訓。完善抗病毒治療負責人制度，積極開展依從性教育。完善抗病毒服藥督導制度，制定一線醫(yī)務人員、社區(qū)干部、病人家屬等人員承擔督導任務，科學指導抗病毒治療，增強病人的治療信心。建立病人心理學知識、心理關懷技巧的培訓網絡；加強病人家屬的健康宣教，鼓勵家屬主動了解病人的身心痛苦，給予其更多的關愛和幫助；通過設立心理咨詢室、熱線電話，為病人提供心理咨詢，改變不良行為，建立健康行為模式，使他們更快地適應社會。

1.4檢測指標療效指標：所有孕婦在分娩前及分娩后4周進行乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸(HBV DNA)定量、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)分析，并且判斷HBV DNA轉陰率。安全性指標：主要包括妊娠及分娩并發(fā)癥、分娩方式、新生兒生長發(fā)育指標、Apgar評分、新生兒畸形率等。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料與計數資料的兩兩比較采用t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

經過觀察，孕婦分娩前HBV DNA定量、DNA轉陰率與HBeAg值分別為(0.45±0.41)log10 IU/mL，30.6%(98/320)和(932.44±335.12)S/CO；而分娩4周后的HBV DNA定量、DNA轉陰率與HBeAg值分別為(0.39±0.38)log10 IU/mL，31.3%(100/320)和(757.33±333.98) S/CO，分娩4周后的HBV DNA定量與HBeAg值明顯低于分娩前(P<0.05)。

在安全性方面，320例孕婦平均產后出血量為345.23mL±100.38mL，產后出血率為27.2%(87/320)，剖宮產率為61.9%(198/320)。新生兒體重為3 398.24 g±452.87 g，身長50.87 cm±2.44 cm，頭圍33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar評分9.78分±0.10分。嬰兒隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)畸形與HBsAg陽性者。

3討論

我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，而母嬰傳播為乙型病毒性肝炎的主要傳播途徑，所以，阻斷乙型病毒性肝炎的母嬰傳播意義重大[8]。當前隨著乙型病毒性肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的廣泛應用，產時傳播和產后傳播引起的HBV母嬰傳播已大為減少，我國5歲以下兒童的HBsAg攜帶率在1%以下[9]。但是現(xiàn)階段育齡期人群HBV感染率仍處于較高水平狀態(tài)，為此，還需要加強阻斷母嬰傳播的機會。在母嬰阻斷的治療對策中，目前我國主要使用基因重組酵母乙肝疫苗，按“0，1，6”程序接種。對HBsAg陽性孕婦的新生兒，其第一針要求盡早注射，最好不遲于生后12 h，而且要加大劑量[10]。而替比夫定對HBV DNA有強效抑制作用，治療2周即迅速下降。接種途徑最常用的是肌肉注射，主要為股前外側肌肉。年齡越小，對疫苗的抗HBs應答越好。而研究表明HBIG不僅可以減少母血中的HBV、降低病毒載量，減少經胎盤傳播的機會，還使胎兒獲得被動免疫，進一步提高主動免疫效果[11]。

本組孕婦分娩4周后的HBV DNA定量與HBeAg值明顯低于分娩前，而分娩4周后的DNA轉陰率為31.3%，顯示了很好的效果?？紤]替比夫定具有更強效抑制病毒的能力以及低原發(fā)治療無效率，即使是妊娠28周后開始治療也能起到較滿意的效果[12]。同時320例孕婦平均產后出血率為27.2%，剖宮產率為61.9%。新生兒體重為3 398.24 g±452.87 g，身長50.87 cm±2.44 cm，頭圍33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar評分為9.78分±0.10分。嬰兒隨訪6個月，未發(fā)現(xiàn)畸形與HBsAg陽性。這與正常妊娠生理變化基本一致，說明替比夫定治療并不會影響孕婦正常的妊娠生理?？共《局委熗Ｋ幒笥捎贖BV DNA突然快速復制，引起肝細胞損傷，但均未發(fā)生嚴重肝臟疾病。替比夫定也無致癌性、無致畸性、無致突變性，對新生兒安全性好。

近幾年乙型病毒性肝炎的宣傳正在以各種形式廣泛的開展，乙型病毒性肝炎針對性護理的主要研究方向是干預方法研究與干預效果評價[13]。應進一步加大針對性護理宣傳的力度和全面性，營造乙型病毒性肝炎防治工作的良好社會環(huán)境[14]。針對性護理要堅持經常性教育和重點宣傳教育相結合的原則，根據不同人群乙型病毒性肝炎知識掌握情況有側重地進行宣傳教育，對于掌握薄弱的內容要重點宣傳。建議以社區(qū)為基礎，以發(fā)放宣傳資料、播放錄像、專題講座、知識競賽、開辟宣傳欄等各種形式進行社區(qū)乙型病毒性肝炎疾病知識宣傳，開展社區(qū)和家庭幫教及病人的同伴教育[15]。發(fā)揮社區(qū)基層衛(wèi)生服務預防、醫(yī)療、保健、康復和針對性護理功能，開展乙型病毒性肝炎綜合防治，已經成為乙型病毒性肝炎防治工作不可或缺的重要組成部分。

總之，對妊娠期進行替比夫定抗病毒治療進行早期檢測分析能有效阻斷乙型病毒性肝炎母嬰傳播，安全性好，實施針對性護理能取得更好的母嬰阻斷效果。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-12-10；修回日期：2015-06-13)

通訊作者

作者簡介樸順梅，主管護師，本科，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院；于雷()、于洪博、王盛楠、陳麗紅、王易詩、陳左翼單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院。

基金項目國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五科技重大專項課題”資助項目，編號：2014ZX10002002；黑龍江省博士后資助項目，編號：LBH-Z12195。

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.031

文章編號：1009-6493(2015)07A-2389-03