腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡用于胃腸道手術(shù)的臨床近況

陸 雯 韓 真

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡和腹腔鏡手術(shù)被廣泛用于胃腸道疾病的治療中。兩者在臨床單獨應(yīng)用時存在一定的局限性：如病變體積較大或基底寬廣時，單獨采用內(nèi)鏡下切除術(shù)易引起胃腸道穿孔出血；單獨采用腹腔鏡手術(shù)對胃腸道腔內(nèi)病變的定位較為困難。而將腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，取長補短。本文就雙鏡聯(lián)合應(yīng)用于胃腸道手術(shù)的臨床近況作一綜述。

1 適應(yīng)證

在胃腸道息肉治療中，對于息肉過大、位置不佳或隱蔽、具有寬大基底部（直徑＞1.0cm）等內(nèi)鏡治療較困難的息肉，采用腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合治療可取得較好的效果；對胃腸道黏膜下或平滑肌良性腫瘤、間質(zhì)瘤行腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)也有較好效果。邱偉箐等［1］采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療胃腸道間質(zhì)瘤，無1例轉(zhuǎn)開腹和死亡，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪2～26個月，無腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡也可用于治療消化道出血和異物，其治療胃Dieulafoy病具有手術(shù)創(chuàng)傷小、污染小、再出血率低等優(yōu)點［2］。對于消化道異物，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡可直接進入腸道探查，避免不必要的腸管切除，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低［3］。在早期胃腸道惡性腫瘤中，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療也有一定的應(yīng)用價值，主要包括腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、內(nèi)鏡輔助下腹腔鏡胃腸道部分切除術(shù)及腹腔鏡下胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)［4-5］。江軍等［6］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對胃及十二指腸球部黏膜下病灶有較好療效。國外研究發(fā)現(xiàn)，采用雙鏡聯(lián)合治療無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃腸道惡性腫瘤患者有較好的療效，但有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者則不適用該技術(shù)。

2 手術(shù)方式

腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合的手術(shù)方式主要包括腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)（從腔內(nèi)操作為主）和內(nèi)鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)（從腔外操作為主）。在確定具體的手術(shù)方式時，一般需要根據(jù)病灶體積、基底部寬度、病灶解剖位置及病理學(xué)檢查結(jié)果等多種因素進行綜合考慮，以一種技術(shù)作為手術(shù)操作，另一種技術(shù)進行監(jiān)視、協(xié)助［7-8］。一般對病灶體積較大或內(nèi)鏡下切除困難的胃腸道病變，采用內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)，如對基底寬廣、位置特殊無法行內(nèi)鏡下切除的病灶可行內(nèi)鏡輔助腹腔鏡胃腸壁楔形切除術(shù)［9］；對體積較小的病灶則可行腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)。

3 腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用近況

3.1 腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)

腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)治療胃腸道腫瘤，可以在腹腔鏡的輔助下，通過牽拉、抓持、推擋等動作，使得一些受內(nèi)鏡視角限制而無法順利切除的隱蔽部位腫瘤更好地暴露在視野范圍內(nèi)，從而順利地在內(nèi)鏡下切除。此外，一旦在手術(shù)中出現(xiàn)各種問題，如發(fā)生穿透性損傷或出血、穿孔的時候，也可以及時采取縫扎、修補等治療措施［10］。所以，腹腔鏡可以大大降低內(nèi)鏡下手術(shù)操作的難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高內(nèi)鏡下切除術(shù)的安全性［11］。王中林等［12］采用腹腔鏡監(jiān)視輔助下行結(jié)腸黏膜及黏膜下腫瘤內(nèi)鏡切除術(shù)，無1例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快；隨訪2個月～1年，無1例局部復(fù)發(fā)。近年來，三維腹腔鏡系統(tǒng)的應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注，操作醫(yī)師佩戴的3D眼鏡對所處理的視覺信息采集處理后，呈現(xiàn)出立體深度的感知和圖像［13］。該技術(shù)可用于胰體尾囊性腫瘤切除、胃癌根治術(shù)、左半結(jié)腸完整腸系膜切除等，有利于明確轉(zhuǎn)移灶部位及周邊淋巴結(jié)清掃［14］。

3.2 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)

內(nèi)鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)是在內(nèi)鏡的幫助下，對病變的位置進行準確定位，并確定適當?shù)氖中g(shù)范圍，可將開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變成腔鏡手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較小且手術(shù)的準確性也更高，患者能在術(shù)后較短時間內(nèi)恢復(fù)，并發(fā)癥也較少發(fā)生。在腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)的過程中，如經(jīng)病理檢查證實為惡性腫瘤，可以及時進行根治性手術(shù)，而不必轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)［15］。黃漢濤等［16］采用內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療胃腸道良性腫瘤，患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、進食時間及炎性反應(yīng)各指標均優(yōu)于對照組。王鳳亮［17］采用胃鏡下輔助腹腔鏡手術(shù)治療32例胃間質(zhì)瘤患者，手術(shù)均成功，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，隨訪1～4年，未見復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。此外，結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在治療結(jié)直腸良惡性腫瘤中的應(yīng)用也較廣泛，尤其是對廣基底或黏膜下、范圍不清的息肉或腫瘤患者，應(yīng)用雙鏡聯(lián)合手術(shù)更安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快［18］。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)的創(chuàng)傷小、更安全、術(shù)后恢復(fù)快，臨床上已得到廣泛應(yīng)用［19］。

4 結(jié)語

綜上所述，在胃腸道疾病的治療中，采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)可擴大兩者各自的適用范圍，增加內(nèi)鏡治療的安全性，在胃腸道疾病治療中將發(fā)揮越來越大的作用。雙鏡聯(lián)合治療會增加手術(shù)時間和醫(yī)療費用，臨床中應(yīng)把握好適應(yīng)證，制定合理的手術(shù)方案以發(fā)揮其優(yōu)勢，從而促進這一技術(shù)的進一步發(fā)展。

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