胰腺囊性病變中囊液分析的研究進(jìn)展

丁 聰 毛建山

影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及臨床廣泛應(yīng)用，使胰腺囊性病變（PCL）的檢出率高達(dá)13.5%［1］。PCL有20多種病變類(lèi)型，常見(jiàn)類(lèi)型包括胰腺假性囊腫（PC）、漿液性囊性腫瘤（SCA）、黏液性囊性腫瘤（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN），其他類(lèi)型包括實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。PCL為一組異質(zhì)性病變，包括良性、交界性、惡性病變。早期診斷惡性或潛在惡性病變，手術(shù)切除可獲得較好療效；但胰腺切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)病率高，因此術(shù)前明確囊性病變性質(zhì)成為選擇臨床治療方案的關(guān)鍵。影像學(xué)特征具有較高診斷價(jià)值，但仍不能滿(mǎn)足臨床需求。隨著超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺技術(shù)的推廣應(yīng)用，采用該技術(shù)抽吸囊液進(jìn)行分析成為囊性病變重要的診斷方法。本文就PCL囊液分析的研究進(jìn)展作一綜述。

1 常用分析方法

常用的PCL囊液分析主要是細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物及淀粉酶分析。細(xì)胞學(xué)診斷具有特異度較高（93%）而敏感度較低（54%）的特點(diǎn)［2］，囊液中細(xì)胞稀少，其與穿刺途中混入的胃腸道細(xì)胞的鑒別仍是細(xì)胞學(xué)診斷的難題。CEA可鑒別病變是否為黏液性，cut-off值取192 ng／mL來(lái)鑒別黏液性／非黏液性病變的準(zhǔn)確率達(dá)79%［3］。CEA＞800 ng／mL強(qiáng)烈提示為黏液性病變，CEA＜5 ng／mL多為非黏液性病變［4］。但CEA無(wú)法區(qū)別IPMN與 MCN及病變良／惡性，當(dāng)囊液不足、黏度過(guò)高時(shí)CEA無(wú)法測(cè)定，限制了CEA的臨床使用。CA19-9廣泛用于胰腺癌診斷，對(duì)于PCL意義有限。淀粉酶用于鑒別病變是否與胰管相通，如IPMN、PC與胰管相聯(lián)通，常具有高水平淀粉酶?！熬€樣征”即滴一滴囊液于食指與拇指之間進(jìn)行拉絲，囊液的黏度越大則拉絲越長(zhǎng)，為黏度的一種簡(jiǎn)單易操作的替代指標(biāo)。非黏液性病變的拉絲長(zhǎng)度為0mm，而黏液性病變可達(dá)3.5 mm；拉絲長(zhǎng)度每增加1 mm，黏液性病變風(fēng)險(xiǎn)增加1.16倍［5］。

2 生化分析方法

Cao等［6］通過(guò)抗體-凝集素微陣列芯片技術(shù)對(duì)囊液中糖蛋白進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與麥胚凝集素、血型抗原H反應(yīng)的糖基化黏蛋白5AC（Mucin5ACWheat-Germ Agglutinin、MUC5AC-WGA、MUC5ACBlood Group H、MUC5AC-BGH）及糖基化endorepellin （endorepellin-WGA、endorepellin-BGH）在黏液性病變中表達(dá)較非黏液性病變中明顯升高；聯(lián)合檢測(cè) MUC5AC-WGA、MUC5AC-BGH和endorepellin-WGA診斷黏液性病變的準(zhǔn)確率達(dá)93%（敏感度89%，特異度100%），明顯優(yōu)于CEA（準(zhǔn)確率79%）。Cuoghi等［7］應(yīng)用LC-MS／MS技術(shù)對(duì)囊液中727種蛋白質(zhì)進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果顯示olfactomedin-4僅在黏液性病變中表達(dá)，而黏蛋白18（MUC18）對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有特異性診斷價(jià)值。

Yip-Schneider等［8］分析87例囊液中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）家族成員的表達(dá)情況，結(jié)果顯示VEGF-A＞8 500 pg／mL時(shí)診斷SCA的敏感度、特異度達(dá)100%、97%；當(dāng) VEGF-A＞8 500而＜16 000 pg／mL時(shí)，聯(lián)合CEA＜5 ng／mL或 KRAS野生型或VHL突變或VEGF-C＞200 pg／mL，診斷SCA準(zhǔn)確率可提高到100%；明確診斷SCA可避免不必要的手術(shù)切除，提高患者生活質(zhì)量。Schmidt等［9］的研究顯示，前列腺素E2在IPMN中表達(dá)水平明顯高于 MCN ［（2.2±0.6）pg／μL比（0.2±0.1）pg／μL］，可鑒別IPMN與 MCN。

Maker等［10］對(duì)40例不同異型增生程度的IPMN囊液中細(xì)胞因子進(jìn)行分析，結(jié)果顯示白介素-1β（IL-1β）表達(dá)水平隨IPMN異型增生程度升高而升高，cut-off值取1.26 pg／mL來(lái)鑒別IPMN良／惡性的敏感度、特異度達(dá)79%、95.2%（曲線下面積0.92）。惡性IPMN囊液中 MUC2與 MUC4表達(dá)水平較良性IPMN明顯升高，可區(qū)分IPMN良／惡性［11］。Bausch等［12］對(duì)IPMN 組織 中 Plectin-1 的表達(dá)情況進(jìn)行檢測(cè)，指出Plectin-1表達(dá)陽(yáng)性診斷為惡性病變的敏感度、特異度為84%、83%；該研究同時(shí)檢測(cè)7例IPMN囊液中Plectin-1，結(jié)果顯示4例惡性IPMN均為陽(yáng)性，而3例良性IPMN均為陰性，鑒別IPMN良／惡性準(zhǔn)確率達(dá)100%。

隨蛋白質(zhì)高通量檢測(cè)技術(shù)如高效能多凝集素親和色譜分析技術(shù)、納米級(jí)LC-MS／MS技術(shù)、表面增強(qiáng)激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)等的應(yīng)用，繪制黏液性／非黏液性／良性／惡性囊性病變的蛋白質(zhì)圖譜成為可能，特征性蛋白質(zhì)的發(fā)現(xiàn)將使囊性病變的診斷流程簡(jiǎn)化，具有重要臨床意義。

3 DNA分析方法

KRAS突變?yōu)橐认侔┲凶畛Ｒ?jiàn)的基因突變，大約95%胰腺導(dǎo)管腺癌存在KRAS突變［13］。Khalid等［14］報(bào)道KRAS突變?cè)\斷黏液性病變的特異度達(dá)96% 、敏感度為45%；聯(lián)合CEA＞192 ng／mL的敏感度、特異度達(dá)82%、83%。KRAS突變無(wú)法鑒別IPMN與MCN。GNAS基因編碼G蛋白的α亞基，參與G蛋白偶聯(lián)受體信號(hào)通路。研究發(fā)現(xiàn)GNAS突變?yōu)镮PMN的一種特異性的診斷指標(biāo)，在其他囊性病變中均未發(fā)現(xiàn)［15］。Wu等［16］研究顯示，IPMN中GNAS突變的發(fā)生率為66%（87／132），而GNAS、KRAS中至少有1個(gè)發(fā)生突變的概率達(dá)96%（127／132），對(duì)IPMN診斷具有重要意義。Wu等［17］采用全外顯子測(cè)序技術(shù)對(duì)胰腺囊性腫瘤的基因譜進(jìn)行分析，檢測(cè)5種基因（VHL、RNF43、CTNNB1、GNAS、KRAS）可鑒別不同類(lèi)型病變：VHL突變僅見(jiàn)于SCA，GNAS突變可特異性診斷IPMN，CTNNB1突變僅見(jiàn)于SPN，RNF43突變、KRAS突變提示為黏液性病變（MCN、IPMN）。黏液性病變（IPMN、MCN）確診后，明確其惡性風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。Khalid等［14］對(duì)多中心的113例患者PCL囊液中KRAS突變、等位基因雜合性缺失及DNA濃度進(jìn)行了分析，指出KRAS突變聯(lián)合等位基因雜合性缺失預(yù)測(cè)惡性病變的特異性度可高達(dá)96%。

PCL的分子診斷可直接通過(guò)由RedPath國(guó)際病理研究所提供的PathFinder TG報(bào)告獲得，包括3條診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）DNA 濃度≥40 ng／μL；（2）KRAS突變；（3）≥2處基因位點(diǎn)發(fā)生等位基因雜合性缺失。檢測(cè)結(jié)果符合任一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為良性黏液性病變，3條標(biāo)準(zhǔn)均不滿(mǎn)足則為非黏液性病變，若囊液中超過(guò)75%的DNA符合第2條或第3條標(biāo)準(zhǔn)則診斷為惡性病變［14］。多項(xiàng)研究對(duì)比分析PathFinder TG報(bào)告的診斷結(jié)果與CEA、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的一致性，結(jié)果尚未達(dá)成一致，故不推薦常規(guī)使用［18-19］。

4 microRNA分析方法

Ryu等［20］使用定量逆轉(zhuǎn)錄PCR分析囊液中5種microRNA（對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌具有重要價(jià)值），發(fā)現(xiàn)黏液性病變中microRNA-21（miR-21）、miR-221、miR-17-3P表達(dá)較非黏液性病變明顯上調(diào)，尤其是高表達(dá)miR-21診斷黏液性病變敏感度、特異度達(dá)76%、80%。miR-21是目前報(bào)道的唯一與浸潤(rùn)性IPMN的生存率和無(wú)病生存率相關(guān)的microRNA，miR-21高表達(dá)的患者整體生存率及無(wú)病生存率較低，miR-21可作為預(yù)測(cè)死亡率和疾病進(jìn)展的獨(dú)立指標(biāo)［21］。Farrell等［22］分析38例 PCL 囊液中miR-21、miR-155、miR-181c、miR-196a、miR-217、miR-221表達(dá)水平，結(jié)果顯示miR-21在良性病灶、癌變前病灶、惡性病變中的表達(dá)水平存在差異，可鑒別這3種病變類(lèi)型；而miRNA-221僅在惡性病變中呈明顯高表達(dá)水平，有助于惡性病變?cè)\斷；并且證實(shí)囊液中miR-21來(lái)自囊壁脫落細(xì)胞。

Lee 等［23］采 用 TaqMan MicroRNA Arrays Pool A技術(shù)對(duì)20例SCA、10例MCN、10例分支胰管型IPMN、10主胰管型IPMN和19例PDAC組織中microRNA圖譜進(jìn)行分析，采用TaqMan定量逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)對(duì)篩選出的35種候選microRNA進(jìn)行深入研究，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)miR-31-5p、miR-483-5p、miR-99a-5p、miR-375 有 助 于 診 斷SCA（敏感度90%、特異度 100%），同時(shí)檢測(cè)miR-10b-5p、miR-202-3p、miR-210、miR-375可鑒別MCN與其他病變（敏感度100%、特異度100%），而 檢 測(cè) miR-192-5p、miR-202-3p、miR-337-5p、miR-130-3p可區(qū)分MCN與分支胰管型IPMN（敏感度100%、特異度100%），具有重要臨床意義。Matthaei等［24］利 用 TaqMan miRNA 序 列 測(cè) 定IPMN囊液中750種microRNA的表達(dá)水平，對(duì)篩選出的1 8種不同表達(dá)水平的microRNA進(jìn)行再分析，得出一種邏輯回歸模型（由 miR-24、miR-30a-3p、 miR-18a、 miR-92a、 miR-342-3p、miR-99b、miR-106b、miR-142-3p及 miR-532-3p組成）鑒別高度異型增生IPMN（手術(shù)治療）與低度異型增生IPMN、SCA（保守治療）的敏感度、特異度為89%、100%。microRNA表達(dá)譜的檢測(cè)可在術(shù)前明確PCL的病變類(lèi)型及性質(zhì)，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

5 結(jié)語(yǔ)

PCL的診斷仍是臨床工作中的難題，隨著其發(fā)病機(jī)制研究的深入、高通量檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，檢測(cè)囊液中各種囊性病變的特征性標(biāo)志物將成為PCL不可或缺的診斷方法。

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