鼻淚管逆行帶管術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床體會(huì)

吳衛(wèi)華

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院 眼科，山東 菏澤 274000）

慢性淚囊炎是臨床常見(jiàn)的眼科慢性病，多見(jiàn)于成年女性及老人，常用治療方法多為淚道探通及沖洗、局部滴藥等，但易反復(fù)、遷延不愈，直至淚囊鼻腔粘膜吻合.逆行鼻淚管帶管術(shù)治療慢性淚囊炎，克服了從前治療方法的弊端、手術(shù)簡(jiǎn)單、痛苦小、療效滿意.我科自2003年至2013年應(yīng)用此方法治療慢性淚囊炎100余例，隨訪觀察半年以上，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床治療

1.1 一般資料

本組自2003年1月～2013年4月收治慢性淚囊炎患者100例112眼，其中男8例10眼，女92例102眼，年齡最大68歲，最小16歲，平均42歲，病史8個(gè)月～4年，其中2例2眼合并皮膚簍管，20例22眼有3～4次鼻淚管探通史

1.2 手術(shù)方法

對(duì)慢性淚囊炎患者術(shù)前常規(guī)采用抗生素行淚道沖洗，以排清淚囊分泌物.患者取平臥位，用1%地卡因做淚點(diǎn)表面麻醉3分鐘、5號(hào)針頭自內(nèi)眥韌帶中外1/3處做篩前神經(jīng)阻滯麻醉，進(jìn)針深度為2cm，注射利多卡1ml.眶下孔神經(jīng)注射1ml.后用6號(hào)空心導(dǎo)絲探針從下淚點(diǎn)進(jìn)行淚道探通，并順勢(shì)插入下鼻道，導(dǎo)絲線穿出空心探針，直視可窺見(jiàn)淚道探針導(dǎo)絲線（位于下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間），到達(dá)鼻腔，緩慢向上牽拉退出探針，將硅膠擴(kuò)張棒系于導(dǎo)絲線，并自下淚小點(diǎn)引出，牽拉擴(kuò)張棒線端將擴(kuò)張棒自下淚小點(diǎn)牽出約1.5cm，擴(kuò)張約15分鐘，然后緩慢向下?tīng)坷瓟U(kuò)張棒并去除，將導(dǎo)絲線和翼狀硅膠鼻淚管連接并導(dǎo)入淚道，引線自下淚小點(diǎn)牽出，牽引進(jìn)入淚囊此時(shí)翼狀固定裝置自動(dòng)打開(kāi)，（向下?tīng)坷枘z管有一定阻力，證明已導(dǎo)入淚囊），從下淚點(diǎn)沖洗淚道，見(jiàn)沖洗液從硅膠管流至鼻腔，則表明植入管位置良好，手術(shù)成功，否則需作調(diào)整.為便于拔管，硅膠管的下端連線可打結(jié)做為尋管標(biāo)記，線長(zhǎng)為不露出鼻前庭為度.此時(shí)平淚小點(diǎn)剪斷一股絲線，抽出牽引線.

術(shù)后7天內(nèi)禁止用力擤鼻，酌情給予口服抗生素3天.術(shù)后半月，患眼局部妥布霉素地塞米松眼水滴眼，同側(cè)鼻腔點(diǎn)氯麻液滴鼻劑.術(shù)后3日和7日用慶大霉素、地塞米松注射液淚道沖洗，一周后改每周2～3次，1個(gè)月后改為每月1～2次，術(shù)后置管留置6個(gè)月后拔出.

2 治療結(jié)果

本組100例112眼，拔管后治愈103眼，治愈率達(dá)91%.未愈10眼，其中脫管5眼探通沖洗后治愈.1眼二次插管后治愈，1例未愈未再治療，3眼行淚囊鼻腔吻合術(shù)治愈.

3 典型病例

患者，女，43歲，因左眼流淚兩年曾在外院給予反復(fù)淚道探通及沖洗，局部點(diǎn)眼治療.效果不佳，來(lái)我院就診.給予局部點(diǎn)眼，淚道沖洗見(jiàn)有膿性分泌物溢出.探通兩次后行鼻淚管逆行帶管術(shù)，局部妥布霉素點(diǎn)眼每日4-5次，口服頭孢克肟分散片每日2次，連服3天.術(shù)后3天、7天、半月、一月用慶大霉素、地塞米松注射液淚道沖洗，6周后自覺(jué)鼻部有不適感，并有溢淚癥狀.經(jīng)檢查出現(xiàn)硅膠管下墜，呈不完全脫落狀，故給予拔除.拔管后隨訪半年無(wú)溢淚，給予氯化鈉+慶大霉素+地塞米松沖洗淚道通暢道.

4 討論

慢性淚囊炎的治療目的一是取出感染病灶，二是符合淚道系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)和要求，常規(guī)治療方法以藥物治療數(shù)周，即以生理鹽水沖洗淚道后灌入適量的抗生素藥液，鼻腔滴氯麻液每日3次.待沖洗淚道無(wú)膿性分泌物時(shí)可行淚道探通術(shù)，探通3-4次后無(wú)效者可行鼻淚管逆行帶管術(shù)治療.

本術(shù)式與淚囊鼻腔吻合術(shù)比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）鼻淚管逆行帶管術(shù)適應(yīng)癥廣，可用于慢性淚囊炎.（2）淚囊部采用翼狀固定裝置，由于硅膠管柔軟性能較好，在上拉硅膠管時(shí)翼狀固定裝置受力過(guò)程中自動(dòng)疊折，因而很容易將其導(dǎo)入淚囊，而導(dǎo)入淚囊后翼狀固定裝置將自然打開(kāi)，從而增加了置管的支撐、固定作用，增強(qiáng)置管的穩(wěn)定性，因而無(wú)需縫合固定，不影響美容及日常生活.（3）硅膠鼻淚管部，符合淚道系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)和要求，治療期間不影響正常淚液引流，無(wú)明顯溢淚癥狀.（4）同時(shí)可使鼻淚管持續(xù)擴(kuò)張，有利于淚液和分泌物的引流及炎癥的消退;（5）拔管容易，拔管時(shí)只要用鑷子在鼻腔鑷住置管向下稍用力即可拔出置管.（6）面部無(wú)切口，因而更易被患者所接受，尤其受到青年女性患者的歡迎.（7）術(shù)式簡(jiǎn)單，可在門診完成，適合于基礎(chǔ)醫(yī)療單位開(kāi)展.（8）手術(shù)失敗病例，可以反復(fù)行帶管或者改行其他術(shù)式.

鼻淚管逆行帶管的并發(fā)癥為出血，眼瞼甚至顏面的水腫，炎癥加重，多數(shù)是由于反復(fù)的淚道探通，不正確或粗暴的手術(shù)操作，也可由于操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或造成醫(yī)源性假道而出血、水腫、加重病情.所以術(shù)者應(yīng)熟悉淚道的解剖結(jié)構(gòu)，操作輕柔.再探通時(shí)最好選用可以注水的探針.即使造成假道也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正.

為保證手術(shù)療效，提高治愈率，做好圍手術(shù)期工作十分必要，歸結(jié)為以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前徹底檢查，治療鼻部疾病.（2）手術(shù)過(guò)程中如出血較多，要徹底的沖洗淚道管腔.（3）術(shù)后及時(shí)沖洗淚道管腔，以確保管腔的通暢，避免積血及膿性分泌物再次阻塞.（4）手術(shù)后禁止用力擤鼻，以免硅膠鼻淚管脫出.或者下滑致手術(shù)失敗.本組5例脫管者有3例為用力擤鼻導(dǎo)致硅膠管脫落.

實(shí)踐證明鼻淚管逆行帶是治療慢性淚囊炎的有效方法，但須注意的是，術(shù)前首先要確定有無(wú)淚總管狹窄及阻塞存在，還要檢息肉、肥厚性鼻炎等，如有應(yīng)先行治療再行鼻淚管逆行帶管術(shù).其二帶管后術(shù)中沖洗淚道管腔至關(guān)重要.保障管腔內(nèi)無(wú)積血，沖洗通暢.術(shù)后連續(xù)3天給予氯麻液+氟美松點(diǎn)鼻，收縮鼻腔粘膜避免出血.總之保持硅膠管固定于鼻淚管骨道內(nèi)和術(shù)后1個(gè)月內(nèi)定期沖洗淚道使其保持通暢，是成功關(guān)鍵.