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    克羅恩病活動度評價的研究進展

    2015-03-21 01:25:47沈玲燕陳春曉
    國際消化病雜志 2015年2期
    關(guān)鍵詞:克羅恩炎癥性性反應(yīng)

    沈玲燕 陳春曉

    克羅恩病(CD)是全消化道的慢性、反復(fù)發(fā)作和非特異性透壁性炎性反應(yīng),其發(fā)病機制尚不明確,病情輕重不一、復(fù)雜多變,準確評價疾病的活動(嚴重)度有助于指導(dǎo)治療、評價療效和預(yù)測預(yù)后。目前針對臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、生活質(zhì)量評定、生物學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)等方面,國內(nèi)外有多種評分系統(tǒng)用來評價疾病的活動度,現(xiàn)就進展作一綜述。

    1 癥狀評分

    1.1 CD活動度指數(shù)

    CD活動度指數(shù)(CDAI)是由克羅恩病國際協(xié)作組織于1970年牽頭制定的評分系統(tǒng)[1]。0~600分,<150分為緩解期,150~450分為活動期,>450分為極嚴重期。此指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的CD癥狀評分系統(tǒng)[2-3],但臨床操作復(fù)雜,觀察者之間存在差異,主觀性較強,部分數(shù)據(jù)需要評分之前7天的數(shù)據(jù)總和,故不適合每天進行評價。

    1.2 簡化CDAI

    因CDAI評分過于復(fù)雜,故Har vey和Bradshaw于1980年提出了一種簡化的CDAI評分(Har vey-Bradshaw index)[4],≤4分為緩解期,5~8分為中度活動期,≥9分為重度活動期。該評分被應(yīng)用于112例患者進行驗證,結(jié)果證明其與CDAI有很好的相關(guān)性(r=0.93,P<0.001),目前已被臨床醫(yī)生及許多研究廣泛應(yīng)用[5-6]。

    1.3 van Hees指數(shù)

    因CDAI參數(shù)過于主觀,van Hees等[7]提出了包含客觀指標(biāo)的van Hees指數(shù),<100分為緩解期,100~150分為輕度活動期,150~210分為中度活動期,>210分為重度至極重度活動期。該評分系統(tǒng)自發(fā)布以來,已在臨床上得到一定的應(yīng)用[8]。

    1.4 開普敦指數(shù)

    1980年在牛津舉行的國際炎癥性腸病協(xié)會會議上,學(xué)者們制定了一個減少參數(shù)偏倚的新評分系統(tǒng),即開普敦指數(shù)(t he Cape Town index)[9]。它包含腹瀉、腹痛、一般情況、并發(fā)癥等10項指標(biāo),總分越高則表明炎性反應(yīng)越嚴重。此評分系統(tǒng)與Best CDAI的相關(guān)性(r=0.81)好于簡化CDAI與Best CDAI的相關(guān)性(r=0.745)。

    1.5 肛周CD活動指數(shù)

    約35%的CD患者存在肛周疾病,而以往的評分系統(tǒng)中未包含此項指標(biāo),故1995年Irvine[10]提出了肛周CD活動指數(shù)(PDAI)。此后PDAI在一系列臨床試驗中被采用[11-12]。但PDAI的分值與瘺管嚴重程度之間的相關(guān)性仍不明確,目前只能判斷PDAI越高則癥狀越重,究竟多少分值可判斷為輕、中或重度還需大規(guī)模臨床試驗來檢驗。

    2 內(nèi)鏡評分

    2.1 CD內(nèi)鏡嚴重程度評分

    癥狀評分系統(tǒng)對CD疾病活動度的評價局限于臨床癥狀和生物學(xué)指標(biāo),而內(nèi)鏡下CD疾病活動度的評價是主觀的,1989年法國Etudes炎癥性腸病治療組(GETAID協(xié)作組)引入了CD內(nèi)鏡嚴重程度評分(CDEIS)的定義[13]。公式為CDEIS=[12×深潰瘍腸段數(shù)+6×淺潰瘍腸段數(shù)+非潰瘍性病變累及的腸表面積(%)+潰瘍性病變累及的腸表面積(%)]÷被檢查的腸段總數(shù)+3×非潰瘍性狹窄數(shù)+3×潰瘍性狹窄數(shù)。此公式經(jīng)測試組(103例)及觀察組(54例)驗證,結(jié)果體現(xiàn)出良好的相關(guān)性(r=0.81,r=0.72)。其后,CDEIS作為較多臨床試驗的評價指標(biāo),幾乎成為評價CD內(nèi)鏡表現(xiàn)的金標(biāo)準[14-15]。

    2.2 簡化CD內(nèi)鏡評分

    CDEIS操作過于復(fù)雜,臨床上難以推廣,之后又誕生了能簡單準確地評價CD內(nèi)鏡表現(xiàn)而被廣泛應(yīng)用的簡化 CD 內(nèi)鏡評分(SES-CD)[16]。Sipponen等[17]對CDEIS和SES-CD的相關(guān)性進行了比較,兩者在得分、評級及治療前后的變化程度上均有良好的 相 關(guān) 性 (r=0.938、0.859 及 0.828,P<0.001),但與CDAI評分及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平呈弱相關(guān)(r=0.473、0.525)。目前SES-CD正逐漸取代CDEIS作為臨床試驗的評價指標(biāo)[18]。

    2.3 國內(nèi)CD內(nèi)鏡分級標(biāo)準

    2006年鄒開芳等[19]提出了國內(nèi)CD內(nèi)鏡分級標(biāo)準(CGSCD),該標(biāo)準存在一定的缺點:(1)僅為定性指標(biāo),主觀性較強;(2)忽略了受累腸段數(shù)量和面積的統(tǒng)計。周潔等[20]認為CGSCD與SES-CD兩種評分標(biāo)準具有顯著的一致性,且與疾病臨床活動度及評價活動度的實驗室指標(biāo)均有較好的相關(guān)性,而沈駿等[21]認為CGSCD與CDEIS的Spear man相關(guān)系數(shù)僅為0.32(P=0.08),因此CGSCD尚待改進。

    2.4 膠囊內(nèi)鏡CD活動指數(shù)評分

    世界上首粒膠囊內(nèi)鏡于1999年問世,2001年獲得FDA批準上市。膠囊內(nèi)鏡可以較好地觀察CD患者的小腸黏膜變化,但一直沒有規(guī)范的評分指數(shù)對它進行評價,故Gal等[22]提出了膠囊內(nèi)鏡CD活動指數(shù)評分(CECDAI)。根據(jù)進入十二指腸的時間和到達盲腸的時間(如果膠囊未到達盲腸,則以最后1張圖片的時間為準),將全小腸均分為近段小腸和遠段小腸,再對2段小腸分別按照3個方面進行評分(A為炎性反應(yīng)評分,B為病變范圍,C為狹窄/梗阻)。炎性反應(yīng)評分的分值按照有無炎性反應(yīng)表現(xiàn)、黏膜水腫充血程度、潰瘍大小分為0~5分;病變范圍按有無病變及病變累及范圍不同分為0~3分;狹窄/梗阻按有無狹窄、狹窄處數(shù)量及有無完全梗阻分為0~3分。每段分值=A×B+C,總分=近段(A×B+C)+遠段(A×B+C)。2012年Niv等[23]發(fā)現(xiàn)CECDAI在不同觀察者間的相關(guān)性較好(r=0.767,P<0.001),但其與 CDAI評分及炎癥性腸病生存質(zhì)量量表(IBDQ)無明顯相關(guān)性。CECDAI分值越高則癥狀越重,究竟多少分值可判斷為輕、中或重度還需大規(guī)模臨床試驗來檢驗。

    2.5 膠囊內(nèi)鏡評分指數(shù)

    2008年有研究提出了針對小腸黏膜炎性反應(yīng)的膠囊內(nèi)鏡評分指數(shù)(Lewis評分),≤135分時診斷為正?;驘o臨床意義的小腸黏膜炎性反應(yīng)(非活動期),135~790分時診斷為輕度黏膜炎性反應(yīng),≥790分時診斷為中至重度黏膜炎性反應(yīng)[24]。Koulaouzidis等[25]認為Lewis評分比CECDAI評分更能反映小腸炎性反應(yīng)的嚴重程度,尤其在糞鈣衛(wèi)蛋白<100μg/g時。

    3 IBDQ

    IBDQ由加拿大學(xué)者 Mitchell等[26]根據(jù)CDAI發(fā)展而來,是專用于炎癥性腸?。↖BD)患者生存質(zhì)量評價的量表,該量表的信度和效度評價較為完整,目前應(yīng)用最為廣泛。多個研究證實IBDQ與疾病活動度相關(guān),并被應(yīng)用于藥物及手術(shù)等治療的療效評價[27-28]。IBDQ 曾被翻譯為多國語言,經(jīng)過效度和信度分析后證實可適用于多種語言和文化環(huán)境[29-30]。IBDQ 已于2004年 由周璐 等[31]初步翻譯成中文版,周薇等[32]對其進行信度、效度檢驗,表明IBDQ中文版在中國IBD患者中應(yīng)用的內(nèi)部一致性較好。

    4 生物學(xué)指標(biāo)評分

    4.1 CRP

    CRP作為CD活動度指標(biāo)在臨床上早已被應(yīng)用,以往多數(shù)文獻報道其與內(nèi)鏡、組織學(xué)表現(xiàn)不一致[33],但Solem 等[34]卻認為 CRP與IBD 臨床活動度、內(nèi)鏡表現(xiàn)活動度和組織學(xué)活動度(除外潰瘍性結(jié)腸炎的組織學(xué))具有相關(guān)性,使CRP的價值又受到重視。已有研究顯示,CRP升高與CD內(nèi)鏡下病變活動度及臨床活動度相關(guān),病情愈重則CRP升高愈明顯,治療后CRP隨著活動性改善而下降[35-36]。

    4.2 血紅蛋白

    沈駿等[37]發(fā)現(xiàn)CD患者的血紅蛋白(Hb)濃度與CDAI(r=-0.364,P=0.001)及血沉(ESR)(r=-0.360,P=0.003)呈顯著負相關(guān),表明 Hb是CD患者疾病活動度的負性相關(guān)因素,Hb降低預(yù)示著疾病活動度增加。但楊黎等[38]的研究表明,Hb不能準確反映膠囊內(nèi)鏡下小腸CD患者病變累及范圍和活動度。

    4.3 鈣衛(wèi)蛋白

    CD患者由于結(jié)腸黏膜釋放中性粒細胞進入腸道的數(shù)量增加,從而導(dǎo)致腸黏膜滲透性增加[39]。進入腸腔的中性粒細胞可引起細胞凋亡,并釋放鈣衛(wèi)蛋白[40],因此腸道發(fā)生炎性反應(yīng)時,可使糞便中鈣衛(wèi)蛋白濃度升高。研究顯示,糞鈣衛(wèi)蛋白在CD患者中濃度升高[41],它可以預(yù)測CD復(fù)發(fā),>50 mg/L能很好地預(yù)測CD患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā),預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感性為90%、特異性為83%[42]。

    4.4 其他指標(biāo)

    血小板(PLT)[43]、ESR[44]、紅細胞體積分布寬度[45]、中性粒細胞[46]、D-二聚體[47]、糞乳鐵蛋白[48]等也是反映CD活動度的指標(biāo)。

    5 影像學(xué)評分

    5.1 CT小腸灌腸造影

    CT小腸灌腸造影(CTE)是在CT及傳統(tǒng)鋇劑小腸造影檢查的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的小腸檢查方法,結(jié)合了兩者的長處。多項研究認為CD的腸黏膜強化及腸壁厚度與病變的活動度高度關(guān)聯(lián),CD黏膜層增強后強化程度對疾病活動度的評估價值更高[49]。國外研究認為,在懷疑有并發(fā)癥時,CTE應(yīng)作為首選的影像學(xué)檢查方法[50]。

    5.2 CD在磁共振小腸造影表現(xiàn)上的活動度指數(shù)

    有研究顯示,3.0 T磁共振對診斷活動性CD有很大的價值,與臨床診斷活動性CD之間有很好的相 關(guān) 性 (Kappa值 =0.500)[51]。2013 年 Eder等[52]提出了CD在磁共振小腸造影表現(xiàn)上的活動度指數(shù)(SEAS-CD),并提出CD活動指數(shù)總分=SEAS-CD分值+SES-CD分值?;啬cSEAS-CD評分與回腸SES-CD評分有良好的相關(guān)性(r=0.72,P<0.000 1),在僅有小腸病變的 CD患者中,SEAS-CD與 CDAI、CRP、ESR、Hb、PLT、白蛋白(ALB)有良好的相關(guān)性;在回結(jié)腸均有病變的CD患者中,CD活動指數(shù)總分與 CDAI、CRP、ESR、Hb、紅細胞壓積(HCT)有良好的相關(guān)性。

    綜上所述,CD的臨床表現(xiàn)多樣,其活動度評價至關(guān)重要,但目前尚無一種評分系統(tǒng)能包含臨床、內(nèi)鏡、生物學(xué)及影像等各方面指標(biāo),故臨床醫(yī)生需結(jié)合多種評分系統(tǒng)全面評估病情,以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

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