幽門螺桿菌陰性消化性潰瘍診治現(xiàn)狀

陳 翀

消化性潰瘍（PU）是消化內(nèi)科常見病之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康。有研究證明幽門螺桿菌（Hp）感染是引起PU的重要病因，但隨著國內(nèi)外日益重視根除Hp治療，Hp相關(guān)性PU的發(fā)病率逐漸下降，而Hp陰性PU的發(fā)病率日趨升高［1］。目前發(fā)現(xiàn)，Hp陰性PU有較嚴(yán)重的潰瘍病變、較長時間的抗酸治療史和較高的死亡率［1］，且Hp陰性PU患者的預(yù)后較差［2］。本文就Hp陰性PU的臨床特征及診治現(xiàn)狀作一綜述。

1 PU的病因

國內(nèi)外學(xué)者對PU的病因和發(fā)病機制均進(jìn)行了大量研究，胃酸和胃蛋白酶依然是PU的主要病因，但自1983年Warren和Marshall發(fā)現(xiàn)Hp后，Hp感染被認(rèn)為是PU的重要病因之一，根除Hp可加速潰瘍愈合及顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率已達(dá)成共識［3］。

目前已知，除上述兩種病因外，非類固醇類抗炎藥（NSAID）也是PU的重要病因。臨床上NSAID被廣泛應(yīng)用于抗炎、止痛和血栓性疾病的防治，其療效顯著。然而NSAID引起的消化道不良反應(yīng)不容忽視，有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林長期使用可以導(dǎo)致上消化道出血［4］。規(guī)律服用NSAID的患者中有30%～60%出現(xiàn)消化道癥狀，35%～60%發(fā)生黏膜損傷，口服阿司匹林60 min后，內(nèi)鏡下便可觀察到胃黏膜糜爛出血［5］，且?guī)缀趺看畏幒筮@種損傷均會出現(xiàn)。NSAID引發(fā)的黏膜損傷中以胃竇黏膜糜爛最為常見。目前認(rèn)為NSAID是PU發(fā)生的獨立危險因素。

研究表明，長期吸煙、大量飲酒、服用NSAID均可以引起PU，而這些因素的致病作用會隨著人口和地域的不同而異［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，長期大量吸煙的患者容易發(fā)生PU，并且藥物治療后潰瘍不易愈合，還易發(fā)生潰瘍穿孔［7］。有研究報道每日吸煙15支以上的PU患者發(fā)生潰瘍穿孔的概率是不吸煙PU患者的3倍［8］。研究表明，對于PU患者，吸煙與Hp感染之間無必然聯(lián)系，吸煙不會直接導(dǎo)致消化道黏膜損傷，也不是抑制消化道黏膜修復(fù)的獨立因素，但吸煙可與其他致潰瘍因素協(xié)同作用［9］。有研究報道乙醇的攝入可以降低PU的發(fā)生率，但隨即被許多學(xué)者否定。Smith等［4］研究認(rèn)為，少量攝入乙醇可以減少Hp的繁殖，但大量攝入則會導(dǎo)致PU，如每日攝入乙醇總量＞40 g，PU出血的發(fā)病率將高于非飲酒者。也有研究表明，大量飲酒不是一個獨立的導(dǎo)致PU的因素，而是能夠促發(fā)PU的因素之一［9］。

PU的發(fā)病機制較復(fù)雜。Hp陰性PU的發(fā)生除與高胃酸分泌及NSAID等因素有關(guān)外，還與基礎(chǔ)疾病致黏膜防御機制受損、病原體感染、藥物、吸煙、心理因素、應(yīng)激、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)［10］。Charpignon等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，PU患者中有約20%為特發(fā)性潰瘍，其發(fā)生可能與胃酸分泌峰值和基礎(chǔ)泌酸量增加有關(guān)，或存在胃腸運動異常使得酸性胃內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸的速度增加，導(dǎo)致十二指腸潰瘍。遺傳因素在PU發(fā)病中亦起了一定的作用，主要表現(xiàn)為對Hp的易感性［12］。血型似乎對PU發(fā)病起了一定的作用，O型血人群患PU的概率更高，但也有研究證明不同血型對PU的發(fā)生并無影響［12］。

2 Hp陰性PU的流行病學(xué)

以往由于Hp陰性PU所占比例很小，故一直未能引起足夠重視。近年來隨著Hp陰性PU所占比例增加，很多地區(qū)開展了針對不同年代Hp感染狀況的縱向研究。香港地區(qū)的Hp陰性PU發(fā)病率由1997年至1998年的4.2%升至了2000年的18.8%［13］。但Hp感染仍是PU的重要病因之一，這與多項研究結(jié)果是一致的［14-15］。

由于各個國家和地區(qū)的Hp感染率和根治率有所不同，所以各地報道的Hp陰性PU的發(fā)生率也有所不同。歐洲部分地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示Hp陰性特發(fā)性潰瘍的發(fā)生率仍較低，在歐洲南部，PU與Hp感染仍密切相關(guān)，僅有1.6%十二指腸潰瘍和4.1%胃潰瘍的發(fā)生與Hp或NSAID無關(guān)［16］。美國和澳大利亞的Hp陰性PU發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于亞洲和歐洲［17］。由于亞洲人群的Hp感染率總體偏高，因此Hp陰性PU的發(fā)病率較低。Hu等［18］報道中國南部地區(qū)Hp陰性胃潰瘍和十二指腸潰瘍分別僅占同類潰瘍的10%和13%。

3 Hp陰性PU的診斷

Hp陰性PU的診斷包括［19］：（1）除外Hp感染假陰性PU。即使在出血期間采用快速尿素酶實驗和組織學(xué)方法聯(lián)合檢測為Hp陰性，1個月后的尿素呼氣實驗檢測也有可能為Hp陽性，因此1個月后復(fù)查Hp是非常必要的。（2）明確是否服用過NSAID及其他容易誘發(fā)PU的藥物。病史采集時要詳細(xì)詢問患者近期是否服用過NSAID等對消化道黏膜有損傷的藥物。NSAID誘發(fā)的PU常為無痛性，首發(fā)癥狀多為嚴(yán)重的上消化道出血而并無明顯消化道癥狀。有研究表明，NSAID也是引起Hp陰性PU的重要因素［4］。

4 HP陰性PU的臨床特征

一些研究表明，Hp陰性PU與Hp陽性PU在臨床特征上存在較大差異［14-15］?，F(xiàn)將Hp陰性PU的臨床特征闡述如下。

4.1 高齡

Seinela等［20］分析PU患者的臨床特點，發(fā)現(xiàn)年齡＞80歲的PU患者中大部分為Hp陰性。陳翀等［15］的研究顯示，Hp陰性PU的發(fā)病年齡明顯大于Hp陽性PU患者（P＝0.000）。高齡患者的Hp陰性PU發(fā)病率高可能與以下原因有關(guān)：高齡患者的消化道黏膜防御機制減弱；高齡患者的消化道黏膜血流減少，不利于消化道黏膜的碳酸氫鹽轉(zhuǎn)運、胃酸中和及消化道表皮細(xì)胞對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。因此即使Hp不存在的情況下，仍然容易發(fā)生PU。

4.2 病史較短

陳翀等［15］的研究將151例PU患者按是否感染Hp分為Hp陽性組及Hp陰性組，以6個月為分界劃分病史長短，結(jié)果顯示Hp陰性組的短病史比例（95.00%）明顯高于Hp陽性組（57.66%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。

4.3 PU多發(fā)且直徑較大

Chu等［21］的研究表明，Hp陰性PU和Hp陽性PU在臨床特征上存在較大差異，前者常多發(fā)且較后者直徑大。但刁萍萍等［14］及陳翀等［15］的研究表明，上述PU特點的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于Hp陰性PU的特征尚需臨床進(jìn)一步研究。

4.4 易出血且再出血發(fā)生率高

上消化道出血是PU最常見的并發(fā)癥，盡管近年來隨著新的治療手段如內(nèi)鏡下止血技術(shù)的發(fā)展，對PU出血的近期療效已取得令人滿意的效果。對Hp陰性PU與出血關(guān)系的探討方面，近年有許多研究表明，Hp陰性潰瘍更容易并發(fā)消化道出血［14-15，19，21］。Rebecca 等［22］的 研 究 表 明，Hp陰 性PU出血患者的住院時間比Hp陽性PU患者長［（11.4±21.7）d比（6±8.5）d，P＜0.001］，且前者30 d內(nèi)再出血的發(fā)生率較后者高（11%比5%，P＝0.009）。

5 Hp陰性PU的治療

有研究發(fā)現(xiàn)，Hp陰性PU患者有較嚴(yán)重的潰瘍病變、較長時間的抗酸治療史和較高的死亡率［1］。與Hp陽性PU患者相比，Hp陰性PU患者有較差的臨床過程及預(yù)后［2，22］。PU治療的目的在于緩解癥狀、促進(jìn)PU愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)及防止并發(fā)癥。

5.1 一般治療

一般治療包括：飲食宜規(guī)律、定時、適量、易消化，避免攝入過硬、過冷、過酸、粗糙的食物和酒類及含咖啡因的飲料，改變睡前進(jìn)食的習(xí)慣；避免精神緊張；盡量少用或不用對胃有刺激的藥物如NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素等；如發(fā)生應(yīng)激性潰瘍應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。

5.2 藥物治療

5.2.1 抑酸藥物 根據(jù)無酸無PU的觀點予以抑酸治療。有效抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值≥4，每日維持18～20 h，幾乎所有十二指腸潰瘍可在4周內(nèi)愈合；有效抑制胃酸分泌還可以明顯減少胃酸引起的胃黏膜損傷，促進(jìn)PU愈合［23］。抑酸治療的目標(biāo)是保持pH值＞4并延長pH值＞4的持續(xù)時間；常用抑制胃酸的藥物有H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。李小藝等［24］采用奧美拉唑治療80例Hp陰性PU患者，取得了較好的療效。Rebecca等［22］認(rèn)為，Hp陰性PU需要有更強的PPI治療。

5.2.2 胃黏膜保護(hù)劑 常用藥物有硫糖鋁及枸櫞酸鉍劑，其作用機制為黏附覆蓋在PU表面，阻止胃酸和胃蛋白酶侵蝕、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子（EGF）分泌等。

5.3.3 中醫(yī)中藥治療 研究表明，中藥如丹參、當(dāng)歸、木香、香附等可以增加胃腸黏膜的血液灌注、改善微循環(huán)障礙，加用黨參、黃芪可協(xié)同增強機體免疫力、促進(jìn)上皮細(xì)胞再生、加強PU修復(fù)和防止復(fù)發(fā)［25］。

5.3 治療的注意點

由于Hp陰性PU的發(fā)病因素較多且無法明確，故其治療時間較長、療效較差。治療前需考慮以下因素［26］：（1）排除Hp檢測假陰性可能；（2）確定是否使用了NSAID；（3）胃液檢測排除高胃酸分泌性疾病；（4）病理和其他病原學(xué)檢查排除少見疾病。對于療效不佳的患者，需反復(fù)作病理檢查以排除惡性疾病。抑酸藥仍是治療Hp陰性PU的主要治療方法，但效果有限，推薦大劑量、長時間服用PPI，同時盡量去除導(dǎo)致PU發(fā)生的其他因素并長期隨訪，保證患者的依從性。

6 結(jié)語

由于廣泛開展Hp根除治療，故Hp陰性PU患者增多了。Hp陰性PU具有特殊的病因和臨床特征，而且其臨床過程、療效及預(yù)后均較差。因此在重視Hp陽性PU的同時，對Hp陰性PU也要有足夠的重視，對患者進(jìn)行生活習(xí)慣和用藥指導(dǎo)，注意隨訪并擇期復(fù)查胃鏡，以便更好地診治疾病，減少并發(fā)癥。

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