腸內(nèi)營養(yǎng)在炎癥性腸病治療中的研究進展

丁 靜 韓 真

炎癥性腸?。↖BD）是一種原因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與克羅恩?。–D），IBD患者大多營養(yǎng)狀態(tài)不佳，營養(yǎng)支持治療在IBD的治療中發(fā)揮著重要作用，不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，而且能加速緩解腸道炎性反應(yīng)，在一定程度上改善患者的病情。

1 IBD患者的營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)不良在IBD患者中十分常見，主要表現(xiàn)為體重下降、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂和維生素及微量元素缺乏等，同時營養(yǎng)不良也是造成IBD兒童和青少年生長發(fā)育遲緩和停滯的主要原因之一［1］。有研究表明5.7%的UC患者和14%的CD患者合并營養(yǎng)不良，65%～75%的CD患者體重較輕［2］。有研究采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）對在北京協(xié)和醫(yī)院就診的112例IBD患者進行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，總營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40.2%，CD組患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為52.4%，明顯高于UC組的32.9%，重度UC和CD患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達100%，提示營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率與疾病嚴重程度相關(guān)［3］。引起營養(yǎng)不良的原因主要有吸收不良、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、機體代謝紊亂、腸道營養(yǎng)物質(zhì)流失增多、藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)的影響等［4－5］。對于IBD患者，營養(yǎng)支持不僅能糾正患者的營養(yǎng)不良，還能緩解其臨床癥狀，改善腸道損傷及維持病情穩(wěn)定，從而達到治療的目的［5］。

2 營養(yǎng)支持療法

目前營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)（PN）及腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），PN指通過靜脈途徑提供人體全部必需的營養(yǎng)要素和能量，但可能會引起一系列并發(fā)癥，包括導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、臟器功能損害等［6］，且長期禁食或行長期PN可引起小腸黏膜明顯萎縮及腸功能減退，所以胃腸功能存在的情況下應(yīng)盡可能采用EN。EN是指經(jīng)口攝食或者從鼻胃管、胃造瘺管或空腸造瘺管中注入營養(yǎng)物質(zhì)給予營養(yǎng)支持的方法。EN治療IBD的機制已被廣泛研究，但具體作用的機制尚不明確，Ioannidis等［7］認為機制可能如下：（1）減少食物中抗原對腸道的刺激；（2）調(diào)節(jié)腸道免疫反應(yīng)；（3）改善氧化狀態(tài)；（4）改變多不飽和脂肪酸（n－6／n－3脂肪酸）的攝??；（5）加強腸道黏膜屏障作用；（6）調(diào)節(jié)腸道微生物菌群；（7）調(diào)節(jié)膽汁胰液分泌。EN制劑中的一些特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸等在IBD的治療中具有重要的意義，且EN治療IBD的安全性較好、并發(fā)癥相對較少，所以在胃腸道功能允許的條件下，應(yīng)將EN作為IBD主要的營養(yǎng)支持療法。

3 EN治療IBD的基礎(chǔ)研究

EN對IBD的治療作用獲得越來越多動物實驗結(jié)論的支持，有研究發(fā)現(xiàn)對UC大鼠采用富含谷氨酰胺等的EN制劑治療后，大鼠腸道炎性反應(yīng)減輕，提示EN制劑作為UC治療的輔助治療具有較大的潛在價值［8］。另有研究顯示，對葡聚糖硫酸鈉（DSS）誘導(dǎo)的UC大鼠予以EN治療可降低腸道通透性［9］，從而可保護腸黏膜的屏障功能。EN在CD中也有類似療效，Nahidi等［10］用腸道螺旋桿菌進行造模，應(yīng)用EN制劑后可以恢復(fù)腸道的功能，保持腸道屏障作用，緩解腸道炎性反應(yīng)。有研究指出，IBD的特征是在遺傳易感性基礎(chǔ)上，患者對腸道菌群存在免疫無能或耐受缺失，腸道優(yōu)勢菌減少，條件致病菌和過路菌增加，腸道細菌啟動腸道炎性反應(yīng)，引起一系列過度免疫反應(yīng)和免疫失衡反應(yīng)［11］。而有研究表明，EN可以改變腸道微生物的比例，使腸道致病菌明顯減少［12］。

4 EN治療IBD的臨床研究

大量臨床研究表明，EN制劑聯(lián)合藥物治療在IBD的治療過程中取得了較好的效果，兩者起著相輔相成的作用，EN不僅可提供營養(yǎng)物質(zhì)以改善患者的營養(yǎng)狀況，而且能改善IBD患者在藥物治療過程中對不良反應(yīng)的耐受。但EN對于UC和CD兩者的治療效果是不同的：對于UC患者，EN制劑主要起輔助藥物治療的作用，單獨應(yīng)用EN對UC的病情無明顯效果；而對于CD患者，目前越來越傾向于認為單一應(yīng)用EN對CD也有治療作用，可誘導(dǎo)CD的緩解及維持緩解（特別是對于CD患兒）。

4.1 UC與EN

UC主要累及患者結(jié)腸，通常不影響患者腸道的營養(yǎng)吸收功能，但慢性持續(xù)型患者可存在營養(yǎng)不良，目前大多認為營養(yǎng)支持對UC的病情改善效果不明顯［13］，對提高UC的緩解率無明顯效果，但與PN相比較，EN可明顯改善患者營養(yǎng)狀況，降低患者的住院時間、花費及住院病死率［14］。有研究對131例在接受藥物治療的同時接受EN或PN的UC患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察治療前后患者的體重、白蛋白、總蛋白、免疫球蛋白A（Ig A）、免疫球蛋白 G（Ig G）的變化，采用SF－36量表評價生活質(zhì)量，治療后兩組的各項指標均明顯升高，但EN組的改變更為明顯，而且EN能更好地恢復(fù)患者的胃腸道生理功能和屏障功能，提高免疫能力，從而更有效地改善患者的生活質(zhì)量［15］。

4.2 CD與EN

EN對于CD患兒有重要意義，不僅可以誘導(dǎo)緩解，而且可以維持緩解，已成為CD患兒的主要治療手段之一［5，16］，北美一項多中心研究證實，對于新確診的CD患兒，單獨應(yīng)用EN可達到83%的緩解率。Knight等［17］對44例CD患兒進行分析，約90%的患兒在單獨應(yīng)用EN治療6周左右出現(xiàn)緩解，維持緩解的中位時間可達54.4周，而且其中15例患兒堅持EN治療后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。同時有研究表明，EN在成人CD患者中也取得了較好的治療效果［18］。

有研究對100例中重度活動期CD患者，分別單一應(yīng)用英夫利西單抗（IFX）或EN誘導(dǎo)緩解治療，結(jié)果顯示對于中度活動期CD患者，EN可以較低的治療費用獲得與IFX相當?shù)恼T導(dǎo)緩解率，而且在誘導(dǎo)緩解的同時，營養(yǎng)狀況的改善優(yōu)于IFX［19］。Hu等［20］研究顯示，EN能緩解CD患者的腸道狹窄。另有研究表明，對于CD患者給予3 768 kJ／d要素飲食可明顯降低有回盲部病變的CD患者的住院率，可明顯改善長期預(yù)后，改善病程較長CD患者的生活質(zhì)量［21］。

5 展望

以上研究表明，EN在IBD治療中具有較好的治療前景，尤其是對CD患兒的綜合治療具有一定的參考價值。但目前的研究沒有排除治療藥物等混雜因素對研究結(jié)果的影響，而且對EN制劑的劑型、治療時間等尚無統(tǒng)一標準。此外，在國內(nèi)尚缺乏大樣本、多中心的關(guān)于EN治療的臨床研究，如何對IBD進行合理的EN治療，還需進一步的研究和探索。

1 Lochs H，Dejong C，Ha mmar qvist F，et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition：Gastroenterology.Clin Nutr，2006，25：260－274.

2 Rocha R，Santana GO，Al meida N.Analysis of fat and muscle mass in patients with inflammatory bowel disease during remission and active phase.Br J Nutr，2009，101：676－679.

3 高永健，朱峰，錢家鳴，等.112例炎癥性腸病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17：324－327.

4 Hart man C，Eliaki m R，Sha mir R.Nutritional stat us and nutritional therapy in inflammatory bowel diseases.World J Gastroenterol，2009，15：2570－2578.

5 Alastair F，Emma G，Emma P.Nutrition in infla mmatory bowel disease.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35：571－580.

6 中華醫(yī)學(xué)會.臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：2.

7 Ioannidis O，Varnalidis I，Paraskevas G，et al.Nutrition modulation of the inflammatory bowel response.Digestion，2011，84：89－101.

8 Joo E，Yamane S，Hamasaki A，et al.Enteral supplement enriched with glutamine，fiber，and oligosaccharide attenuates experi mental colitis in mice.Nutrition，2013，29：549－555.

9 張川，趙海英，王芳，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對DSS誘導(dǎo)的潰瘍性結(jié)腸炎大鼠腸道通透性的影響.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19：991－993.

10 Nahidi L，Leach ST，Mitchell HM，et al.Inflammatory bowel disease therapies and gut f unction in a colitis mouse model.Biomed Res Int，2013，2013：909613.

11 Gerse mann M，Wehka mp J，St ange EF.Innate i mmune dysf unction in infala mmat or y bo wel disease.J Inter n Med，2012，271：421－428.

12 Ger asi midis K，Bertz M，Hanske L，et al.Decline in presu mptively protective gut bacterial species and metabolites are paradoxically associated wit h disease i mpr ove ment in pediatric Cr ohn′s disease during enteral nutrition.Infla mm Bo wel Dis，2014，20：861－871.

13 T ighe M P，Cu m m ings JR，A f zal N A.N ut rition an d inflammator y bowel disease：pri mar y or adjuvant t herapy.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2011，14：491－496.

14 Nguyen GC，Laveist T A，Br ant SR.The utilization of parenteral nutrition during t he in－patient management of inflammator y bo wel disease in t he United States：a national survey.Ali ment Phar macol Ther，2007，26：1499－1507.

15 王繡芳，李琴，易利霞，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對潰瘍性結(jié)腸炎患者免疫功能和生活質(zhì)量的影響.河北醫(yī)藥，2014，11：1667－1668.

16 Shamir R，Phill p M，Levine A.Gr owt h retar dation in pediatric Crohn′s disease：pathogensis and interventions.Inflamm Bowel Dis，2007，13：620－628.

17 Knight C，EI－Matary W，Spray C，et al.Long－ter m outco me of nutritional therapy in paediatric Crohn′s disease.Clin Nutr，2005，24：775－779.

18 Wall CL，Day AS，Gearry RB.Use of excl usive enteral nutrition in adults with Crohn′s disease：a review.World J Gastroenterol，2013，19：7652－7660.

19 朱維銘，左蘆根，李毅，等.腸內(nèi)營養(yǎng)與英夫利西單抗誘導(dǎo)中重度克羅恩病緩解的療效及成本分析.中華內(nèi)科雜志，2013，52：721－725.

20 Hu D，Ren J，Wang G，et al.Exclusive enteral nutritional therapy can relieve inflammatory bowel stricture in Crohn′s disease.J Clin Gastroenterol，2014，48：790－795.

21 Watanbe O，Ando T，Ishiguro K，et al.Enteral nutrition decrease hospitalization rate in patients with Crohn′s disease.J Gastroenterol Hepatol，2010，25（Suppl 1）：S134－S137.