基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單在骨科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用

徐 敏

2010年，衛(wèi)生部提出了要在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，通過此項(xiàng)活動的開展，可為全國人民提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到“病人滿意、社會滿意、政府滿意”的目標(biāo)。我院自2010年以來，響應(yīng)此項(xiàng)活動的號召，從各方面提升我院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作內(nèi)涵，提高護(hù)理服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，尤其對于基礎(chǔ)護(hù)理方面，我院進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，由責(zé)任護(hù)士全面負(fù)責(zé)病人，為病人提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。骨科是全院優(yōu)先開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的病區(qū)之一。骨科病人住院時(shí)間較長，相對臥床時(shí)間較長，生活自理能力常受到限制，為了保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的順利開展，對所有入院病人進(jìn)行自理能力評估，評分在輕度依賴及以上的病人根據(jù)分級護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)與內(nèi)涵執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理并填寫基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單，在2010年4月重新規(guī)范崗位職責(zé)，將基礎(chǔ)護(hù)理納入各班次職責(zé)，科學(xué)安排工作流程，并制定“基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理評估執(zhí)行單”，證基礎(chǔ)護(hù)理工作的落實(shí)。通過近一年的實(shí)施，我科在護(hù)理質(zhì)量、病人滿意度、構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系等方面收到了滿意效果，扎實(shí)穩(wěn)步地推進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的開展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年3月─2013年12月收治的自理能力輕度依賴及以上的病人986例，其中男732例，女254例；年齡5歲～90歲，平均年齡46.3歲；四肢骨折病人485例，骨盆骨折病人86例，骨腫瘤病人123例，腰椎病人253例，其他病人39例；住院時(shí)間3d～45d，平均住院14.2d。

1.2 方法 所有住院病人根據(jù)院方制訂的自理能力評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。評估內(nèi)容為進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、如廁及排泄、移動5個(gè)方面，評分結(jié)果為0分～35分。評估時(shí)間為入院（轉(zhuǎn)入）、病情發(fā)生變化時(shí)；判斷評分參考值：0分～5分為生活自理能力正常；6分～15分為生活自理能力輕度依賴；16分～26分為生活自理能力中度依賴；27分及以上為生活自理能力重度依賴。輕度依賴及以上者3d評估1次，提供專業(yè)照顧，根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵做相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理，并填寫基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單，責(zé)任護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容護(hù)理后，在執(zhí)行欄內(nèi)打 “√”，在執(zhí)行時(shí)間欄填寫具體執(zhí)行時(shí)間并簽名，告知病人后由病人或家屬簽字確認(rèn)，表明此項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。每次基礎(chǔ)護(hù)理完畢后將執(zhí)行單放回護(hù)士站專用文件夾內(nèi)保存，并做好交班記錄。由我科質(zhì)控小組成員根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行檢查，先檢查自理能力評估是否準(zhǔn)確，然后檢查基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單填寫情況，看護(hù)士是否根據(jù)衛(wèi)生部公布的住院病人基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目對病人進(jìn)行護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1 自理能力評估準(zhǔn)確狀況 936例病人評估結(jié)果準(zhǔn)確，正確率為95%；12例病人評估得分較高；38例病人評估得分較低。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單填寫情況 108份病人基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單填寫不完善，主要包括楣欄填寫不完整、有涂改現(xiàn)象、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行不到位、護(hù)士簽字不清晰等方面。

3 討論

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單有助于規(guī)范化落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 對每一位住院病人均進(jìn)行入院自理能力評估的護(hù)理評估，輕度依賴及以上每3天評估1次。我院制訂了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人的自理能力評估結(jié)果以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵執(zhí)行相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理，對病人提供專業(yè)的護(hù)理照顧，做到了統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，在對病人實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的過程中也可以觀察病人的病情變化，如護(hù)士在給病人進(jìn)行足部清潔時(shí)可以觀察病人末梢血運(yùn)情況以及有無深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性等。責(zé)任護(hù)士依據(jù)病人病情和護(hù)理級別以及自理程度，評估病人的需求，根據(jù)病人需求提供優(yōu)質(zhì)、舒適的護(hù)理服務(wù)。在對病人評估的過程中，責(zé)任護(hù)士在充分評估病人病情和了解病人護(hù)理所需的前提下，有計(jì)劃、有針對性、有重點(diǎn)地對病人進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，即病情觀察與治療、落實(shí)晨間、中午、晚間護(hù)理及健康指導(dǎo)等工作［1］。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單的實(shí)施有助于提高護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量是判斷護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)。在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單實(shí)施以來，我科護(hù)理質(zhì)量較前有很大的提高。在對病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)的過程中，基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單與基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，以便執(zhí)行制度有標(biāo)準(zhǔn)可依。在填寫基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單的過程中，責(zé)任護(hù)士要根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)涵針對性地為病人實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，將基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理有機(jī)地結(jié)合在一起。護(hù)士根據(jù)執(zhí)行單能快速全面掌握病人病情、護(hù)理級別、護(hù)理項(xiàng)目，保證基礎(chǔ)護(hù)理工作的規(guī)范化落實(shí)，很大程度上提高了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。同時(shí)，在基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作中，也培養(yǎng)了護(hù)士為病人主動實(shí)施分級護(hù)理的能力和工作方式，護(hù)士可以根據(jù)自理能力評估得分，按護(hù)理級別對病人實(shí)施護(hù)理［2］。

3.3 執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)有助于改善護(hù)患關(guān)系，提高病人的滿意度 護(hù)士在給病人實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理后，要填寫基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單，每做一項(xiàng)工作要在執(zhí)行單相應(yīng)的位置打鉤，并要求病人或家屬簽字。這不僅保證了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)真執(zhí)行，也拉近了護(hù)士與病人的距離。護(hù)士執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理工作，減輕了家屬的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)了與病人的溝通，拉近了護(hù)患關(guān)系，提高了病人對護(hù)理工作的滿意度。在目前緊張的醫(yī)患關(guān)系環(huán)境中，病人更加重視知情權(quán)，希望對自己的各項(xiàng)護(hù)理都了解清楚?；A(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單將所有基礎(chǔ)護(hù)理工作明示于病人，是對病人知情權(quán)尊重的體現(xiàn)，增加了護(hù)理工作的透明度，使護(hù)士與病人產(chǎn)生一種親和力，使病人主動配合參與護(hù)理活動，從而提供切實(shí)可行的護(hù)理與服務(wù)［3］。

3.4 基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單實(shí)施過程中存在的不足 基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單實(shí)施過程中也存在一些不足，主要包括楣欄填寫不完整、有涂改現(xiàn)象、基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行不到位、護(hù)士簽字不清楚、家屬不配合簽字等。分析原因：①管理因素。士長對員工的培訓(xùn)力度不夠，很多護(hù)士不理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)涵，不能正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理。此外，沒有真正實(shí)施績效考核，未能提高護(hù)士的工作積極性。②護(hù)士因素。床工作中有大量的新護(hù)士為病人實(shí)施生活護(hù)理的主動性、熱情不夠，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，甚至護(hù)士不愿意做基礎(chǔ)護(hù)理工作，不能真正領(lǐng)會以病人為中心的護(hù)理理念。③病人因素。多病人不配合填寫基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單，不認(rèn)同、不理解護(hù)士的工作，對基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單的實(shí)施造成了一定的影響。

基礎(chǔ)護(hù)理工作是臨床護(hù)理最基礎(chǔ)、最能貼近病人的護(hù)理方法。通過對病人進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，可以準(zhǔn)確地觀察病人的病情，可以更好地與病人進(jìn)行溝通，可以緩解病人的不滿情緒，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，它是護(hù)理服務(wù)精神的最直接體現(xiàn)。基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單的實(shí)施在很大程度上推進(jìn)了基礎(chǔ)護(hù)理工作的開展。在骨科，很多臥床病人存在跌倒、壓瘡等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，通過對病人進(jìn)行評估，可以采取有效的措施，防止一些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單實(shí)施過程中，可以很好地對病人病情進(jìn)行監(jiān)測，有效評估病人的治療效果，盡早發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，對治療提供有效的依據(jù)。基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單的實(shí)施，護(hù)士可以依據(jù)病人需求提供個(gè)體化、有針對性的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了病人參與管理的護(hù)理理念，提高了病人滿意度，規(guī)范了護(hù)理行為，增強(qiáng)了護(hù)士工作的透明度，提高了護(hù)理質(zhì)量，對病人疾病的康復(fù)起到了良好的作用。

［1］ 易玲，王虹，丁娟，等.基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單的應(yīng)用效果分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，10（11）：3784－3785.

［2］ 謝金萍，肖繼榮，龔金萍，等.護(hù)理評估執(zhí)行單在骨科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（3）：94－96.

［3］ 林莉，王玉梅，方美華，等.床旁基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行單在優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（8）：135－136.