Ponseti手法矯形程序?qū)lizarov技術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足的意義

駱蘇紅 欒波 王積輝 楊曉秋 葛兵 陳藝新 劉偉

（貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院貴陽(yáng)骨科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550002）

各種原因?qū)е碌鸟R蹄內(nèi)翻足畸形是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中最為常見(jiàn)的畸形之一［1］。對(duì)于畸形較輕，且柔軟的馬蹄內(nèi)翻足畸形應(yīng)用傳統(tǒng)的矯形方法和外科技術(shù)，多可獲得滿意臨床療效，但對(duì)于長(zhǎng)期延誤治療或治療后復(fù)發(fā)的馬蹄內(nèi)翻足畸形，應(yīng)用傳統(tǒng)的治療手段是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)［2］。Ponseti方法是國(guó)際上公認(rèn)的先天性馬蹄內(nèi)翻足最有效的非手術(shù)治療方法［3］。本文回顧性分析我院Ponseti手法矯形程序用于Ilizarov技術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足患者資料，探討Ponseti手法矯形程序?qū)lizarov技術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年11月我院病例26例（29足），男19例，女7例；年齡6～45歲，平均22.3歲；患者患足為右足17例，左足6例，雙足3例。踝關(guān)節(jié)跖屈畸形范圍：30°～85°，平均約56°；內(nèi)翻畸形范圍：20°～105°，平均約46°。根據(jù)秦氏分度［4］：本組患者Ⅰ度5例；Ⅱ度18例；Ⅲ度3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)的體格檢查，測(cè)量患肢的長(zhǎng)度、周徑、患足的大小及足踝部畸形度數(shù)，挑選好適宜的Ilizarov外固定器組件，鋼環(huán)的大小以距離皮膚2cm為宜［5］，預(yù)先組裝好外固定器的大體框架并消毒備用，術(shù)前拍攝患側(cè)足踝部X線片，了解跗骨的形狀及排序情況，根據(jù)患者年齡、病因、患足畸形程度、軟組織攣縮情況、肌力平衡情況及X線片示有無(wú)合并嚴(yán)重骨性畸形改變，擬定個(gè)體化的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)預(yù)先擬定的手術(shù)方案，先行軟組織手術(shù)和骨性手術(shù)，本組病例中11足同期施行跟骰、距舟關(guān)節(jié)有限截骨融合術(shù)；3足同期施行跟距、跟骰、距舟關(guān)節(jié)有限截骨融合術(shù)；12足同期施行跖腱膜切斷術(shù)，截骨部位用克氏針固定；2足同期施行足部肌腱轉(zhuǎn)移的肌力平衡術(shù)；所有病例均實(shí)施跟腱延長(zhǎng)術(shù)。穿針固定方法遵循Ilizarov技術(shù)的原則，然后將預(yù)先組裝好的外固定器套入患側(cè)小腿和足的相應(yīng)位置，由助手保持小腿、足位于各鋼環(huán)的中央并與鋼環(huán)垂直，外固定器由小腿部外固定器和足部馬蹄形外固定器組成，小腿部外固定器由兩個(gè)平行鋼環(huán)及4根螺紋桿相連組成，C臂透視下保持鋼環(huán)與膝、踝關(guān)節(jié)面平行，各用2.5mm全針和3.0～4.0mm半針交叉固定于脛骨中上段和下端。足部馬蹄形外固定器由足跟部C環(huán)與前足5／8環(huán)組成，兩環(huán)之間于足內(nèi)外側(cè)通過(guò)螺紋桿或組件、鉸鏈相連。小腿遠(yuǎn)端全環(huán)與足跟部C環(huán)通過(guò)兩個(gè)關(guān)節(jié)鉸鏈相連，關(guān)節(jié)鉸鏈位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)中心，足跟部通過(guò)一枚2.5mm全針和兩枚2.5半針固定于跟骨上。前足鋼環(huán)用一枚2.0～2.5mm克氏針橫行貫穿1～5跖骨遠(yuǎn)端固定，根據(jù)情況可加半針增強(qiáng)固定和矯形力量，在小腿部與足跟部和前足部鋼環(huán)之間通過(guò)前后兩根帶彈簧的螺紋桿相連，然后使用拉緊器收緊各全針，使其保持一定的張力（70～100kg），擰緊鋼針固定夾。安裝結(jié)束后使?fàn)可鞐U保持一定的張力，使矯形器構(gòu)成一受力整體。

1.4 術(shù)后管理程序 術(shù)后患肢抬高消腫，醫(yī)護(hù)人員多與患者及家屬溝通，做好心理疏導(dǎo)與術(shù)后護(hù)理知識(shí)的宣教，術(shù)后5～7天待患足部分消腫及疼痛減輕之后開(kāi)始實(shí)施矯形，矯形前一次性將踝關(guān)節(jié)間隙撐開(kāi)5mm，避免了因關(guān)節(jié)軟骨持續(xù)受壓而導(dǎo)致距骨壞死的并發(fā)癥，矯形時(shí)遵循Ponseti手法矯正的原則，按足高弓、前足內(nèi)收、內(nèi)翻、跖屈畸形的先后順序完成。矯形速度根據(jù)病人的患肢疼痛、感覺(jué)、血供及局部皮膚張力情況而定，以患足感覺(jué)無(wú)明顯疼痛、循環(huán)正常為原則，采用0.5～1mm／d（螺母在螺桿上轉(zhuǎn)動(dòng)360°相當(dāng)于滑動(dòng)1mm），分4～6次完成，向患者及家屬詳細(xì)交代牽伸矯形的順序、步驟、方向、速度及注意事項(xiàng)，可由患者及家屬自行完成畸形的矯正，縮短住院時(shí)間。牽伸矯形期間定期每1～2周1次，以觀察踝關(guān)節(jié)間隙、各跗骨的位置，以及關(guān)節(jié)鉸鏈與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置對(duì)應(yīng)關(guān)系，及時(shí)做相應(yīng)調(diào)整，以預(yù)防關(guān)節(jié)鉸鏈與關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心不一致以及踝關(guān)節(jié)前后移位的發(fā)生。術(shù)后第1天即開(kāi)始指導(dǎo)患者在床上行下肢肌肉的等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練及未固定關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，矯形中后期，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人穿戴泡沫鞋底扶拐負(fù)重行走鍛煉，通過(guò)持續(xù)緩慢而穩(wěn)定的牽伸逐漸矯正足的各種畸形并適當(dāng)過(guò)牽（過(guò)伸5°～10°）。完成矯形后繼續(xù)帶架負(fù)重行走1.5～2個(gè)月，拆除外固定器后繼續(xù)佩戴足踝部矯形支具2年以鞏固療效，未成年患者佩戴支具至骨骼發(fā)育成熟［6］，定期3～6個(gè)月隨訪1次。

2 結(jié) 果

本組26例病人均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～52個(gè)月，平均28.6個(gè)月。術(shù)后佩戴外固定架2.5～7個(gè)月，平均3.5個(gè)月，由于目前國(guó)際上尚無(wú)通用的矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，參照Green和Lloyd－Roberts馬蹄內(nèi)翻足療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)價(jià)為本組優(yōu)11例，12足；良14例16足；差1例，1足，本組術(shù)后1例患者出現(xiàn)第一跖骨頭針道處皮膚及骨皮質(zhì)被切割，經(jīng)取出半針并另?yè)Q位置改用全針，傷口經(jīng)換藥后痊愈；3例發(fā)生針孔輕度感染，表現(xiàn)為針孔處發(fā)紅，少許滲出，經(jīng)對(duì)癥處理后炎癥控制。未并發(fā)血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死及踝關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

3 討 論

Ilizarov張力－應(yīng)力法則與三維外固定器牽拉矯形技術(shù)的問(wèn)世，使得可控制的組織牽伸成為可能，使重度足踝畸形的矯治發(fā)生了跨時(shí)代的改變［8］。通過(guò)持續(xù)、緩慢的延長(zhǎng)或壓縮各部件間的距離，使產(chǎn)生張力的踝、足后內(nèi)側(cè)軟組織和骨骼發(fā)生組織的再生，而足前外側(cè)受壓的骨質(zhì)逐漸變形、吸收，使受牽拉的關(guān)節(jié)重新排列，從而達(dá)到矯正畸形的目的，避免了傳統(tǒng)手術(shù)產(chǎn)生的諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。

20世紀(jì)90年代末推出的Ponseti方法，以其微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，迅速成為公認(rèn)的早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的首選辦法［9］，其科學(xué)的理論基礎(chǔ)是恢復(fù)足部的生物力學(xué)和解剖學(xué)功能［10］，Ponseti技術(shù)矯正畸形的步驟包括：手法矯正、系列管型石膏固定、經(jīng)皮跟腱切斷和佩戴支具。手法矯正需先矯正足內(nèi)側(cè)高弓、前足內(nèi)收、內(nèi)翻，最后矯正馬蹄畸形，不能通過(guò)過(guò)度的足外翻矯正馬蹄內(nèi)翻足的內(nèi)收內(nèi)翻畸形，否則只會(huì)加劇跟骨的內(nèi)翻、高弓，甚至并發(fā)豆行足畸形。受此啟發(fā)，作者將Ponseti手法矯形程序融入Ilizarov技術(shù)牽伸矯形過(guò)程中，按足高弓、前足內(nèi)收、內(nèi)翻、跖屈畸形的先后順序依次矯正畸形，通過(guò)機(jī)械力使受牽拉的組織產(chǎn)生應(yīng)力，刺激肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨及神經(jīng)血管組織，使其再生，從而使受牽拉的關(guān)節(jié)重新排列，恢復(fù)跗骨的正常序列，矯正畸形的同時(shí)降低了畸形復(fù)發(fā)幾率。本組病例隨訪最長(zhǎng)52個(gè)月，無(wú)一例畸形復(fù)發(fā)。對(duì)于合并嚴(yán)重骨性畸形患者，加做有限截骨手術(shù)，既能同期部分矯正骨性畸形，又可以減少術(shù)后牽伸矯形的時(shí)間?；颊呒凹覍俚囊缽男院椭Ь吲宕魇欠窨茖W(xué)是畸形復(fù)發(fā)的重要影響因素［11］，需要告知患者及家屬佩戴支具的利弊及重要性，對(duì)于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患者，需定期隨訪了解支具佩戴情況，及時(shí)更換支具保持其與患肢的匹配性，至生長(zhǎng)發(fā)育停止。

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