王必勤教授治療卵巢早衰的經(jīng)驗(yàn)

馬娟哲

(河北省邱縣中醫(yī)院，河北 邱縣 057450)

卵巢早衰是指女性在40歲以前，由于卵巢功能衰退而引起月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕、性欲減退、更年期綜合征等一系列癥狀的疾病?；颊叩穆殉矁?nèi)無卵母細(xì)胞或雖有原始卵泡，但對促性腺激素?zé)o反應(yīng)或反應(yīng)低，而促性腺激素濃度升高(FSH>40 IU/L)、黃體生成素降低(LH>30 IU/L)、雌二醇降低(E2<25 ng/L)，即可診斷卵巢早衰[1]。卵巢早衰嚴(yán)重影響了婦女的身心健康及生活質(zhì)量，王必勤教授從事臨床、科研教育二十余年,在治療卵巢早衰方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸同師臨診，獲益匪淺，隨時(shí)體會(huì)予以總結(jié)，現(xiàn)將供大家共同參考。

1 卵巢早衰中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)自古沒有卵巢早衰病名，從臨床表現(xiàn)特點(diǎn)分析看，本病應(yīng)等同于中醫(yī)文獻(xiàn)中的“閉經(jīng)”、“血隔”、“不孕”、“經(jīng)水不通”等病癥范疇[2]。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少，月經(jīng)錯(cuò)后，閉經(jīng)，伴心煩、潮熱汗出、陰道干澀，情緒波動(dòng)、失眠等卵巢功能低下的表現(xiàn)。王老師認(rèn)為腎虛是卵巢早衰的發(fā)病基礎(chǔ)，因女子以陰為先天，月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)來源于血，血屬于陰，所以臨床上肝腎陰虛最為常見，閉經(jīng)是卵巢早衰的必然結(jié)果，調(diào)經(jīng)是治療之大法也。并提出了先以養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎為主，后按月經(jīng)不同時(shí)期陰陽氣血的消長規(guī)律分期治療，采用中藥序貫療法改善卵巢功能，提高生活質(zhì)量。有妊娠要求的，恢復(fù)月經(jīng)提高受孕能力。

2 腎虛是卵巢早衰的發(fā)病基礎(chǔ)，臨床上肝腎陰虛最為常見，以養(yǎng)血填精、滋補(bǔ)肝腎治療卵巢早衰首當(dāng)其沖

2.1腎與卵巢早衰的關(guān)系 《內(nèi)徑》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子”。腎為天癸之源，腎氣盛則天癸至，月經(jīng)來潮可有子，此提示女性卵巢生理周期的開始；腎氣衰則天癸竭，月經(jīng)斷絕形壞而無子，提示卵巢功能的衰退。李士才《病機(jī)沙篆》有曰：“血源頭在于腎，氣血久虛，常須補(bǔ)腎益精以生血”。腎為氣血之根，血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣為血之帥，血為氣之母,氣血充足，胞宮才能滿溢，卵巢得到氣血的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮應(yīng)有的功能。腎與胞宮相系，腎司開闔，亦主子宮的藏瀉有常。腎通過多方面對月經(jīng)的產(chǎn)生發(fā)揮主導(dǎo)作用，所以腎與卵巢早衰密切相關(guān)。

2.2肝與卵巢早衰的關(guān)系 肝藏血，主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。一方面促使脾胃的運(yùn)化，使之不斷地化生營血，使血化生有源；另一方面使氣血平和，沖任順暢，月經(jīng)和調(diào)[3]。情志失調(diào)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，木郁克土，損傷脾胃中焦升降失衡，運(yùn)化無力，營血化源不足，血?？仗?，胞宮胞脈失養(yǎng)，則發(fā)生卵巢早衰。肝失疏泄，藏血無度，肝血不足，肝陽上亢，日久化火，郁火灼陰，沖脈無血下注，血海空虛，久之發(fā)展為卵巢早衰。吾師以為隨著生活節(jié)奏的加快，社會(huì)壓力的增大，家庭情感等問題，均會(huì)影響肝暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志的功能，是卵巢早衰發(fā)病的誘因。肝與卵巢早衰的關(guān)系相當(dāng)密切。肝腎同居下焦，乙癸同源，為子母之臟。肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有“肝腎同源”。腎藏精，肝藏血，精血同源而互生，同為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄，腎主閉藏，一開一合共同調(diào)節(jié)子宮，是藏瀉有序，經(jīng)候如常。腎陰日衰，陰血不能上榮于頭目腦髓，則頭暈?zāi)垦６Q；陰不維陽，虛陽上越，則頭面烘熱汗出，五心煩熱；腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，肝失疏泄，情志失常，則煩躁易怒。肝腎陰虛，精血化源不足，沖任失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，則引起閉經(jīng)導(dǎo)致卵巢功能衰退，而表現(xiàn)出一系列的更年期癥狀。所以養(yǎng)血填精，滋補(bǔ)肝腎首當(dāng)其沖，使腎精充足，血海得養(yǎng)，胞宮滿溢，月經(jīng)來潮。

3 按月經(jīng)不同時(shí)期陰陽氣血的消長規(guī)律分期治療

西醫(yī)認(rèn)為卵巢早衰是下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂而引起的內(nèi)分泌失調(diào)性疾病，中醫(yī)的腎-天癸-沖任-胞宮軸與其相同，吾師認(rèn)為首先養(yǎng)血填精，滋補(bǔ)肝腎之陰，待月經(jīng)逐漸恢復(fù)，帶下增多，示陰精已復(fù)，卵巢早衰的更年期癥狀得到明顯改善后，并根據(jù)月經(jīng)周期性的藏瀉，腎陰腎陽的轉(zhuǎn)化及氣血盈虧變化，而提出按月經(jīng)不同時(shí)期陰陽氣血的消長規(guī)律調(diào)理月經(jīng)，改善腎-天癸-沖任-胞宮軸，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，用中藥調(diào)周序貫療法，進(jìn)行調(diào)經(jīng)助孕治療而進(jìn)一步的改善卵巢功能[4]。中藥調(diào)周序貫療法具體如下。

3.1經(jīng)后期 經(jīng)凈之后，胞宮空虛，肝腎精血不足處于陰長期，卵巢早衰已為精血不足，胞宮空虛日久，更應(yīng)以養(yǎng)血填精，滋補(bǔ)肝腎為主。用經(jīng)驗(yàn)方育胞湯，進(jìn)行加減，取五子衍宗丸、四物湯、二至丸之意，有改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育雙重調(diào)節(jié)功能。月經(jīng)第4天起連服12～14劑，育胞湯藥物組成：菟絲子、女貞子、枸杞子、熟地、當(dāng)歸、黃精、紫河車、淫羊藿、益母草、牛膝。方中菟絲子、女貞子、枸杞子、紫河車滋腎填精；當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血，黃精益氣養(yǎng)陰，合用益氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任。淫羊藿補(bǔ)腎溫陽，取其陽中求陰之意。益母草、牛膝活血調(diào)經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎。因卵巢早衰多伴有更年期臨床表現(xiàn)，所以在其育胞湯基礎(chǔ)之上，據(jù)潮熱、汗出、心煩等癥狀隨之加減。潮熱汗出者加浮小麥、五味子、葛根滋陰止汗。五心煩熱者加地骨皮滋陰退虛熱。頭暈失眠者加煅龍骨、煅牡蠣，平肝潛陽安神助眠。心煩易怒者加合歡皮、夏枯草、沙苑子疏肝解郁除煩。神疲乏力者加生黃芪、阿膠而氣血雙補(bǔ)。便秘者加生白術(shù)、瓜蔞健脾宣肺潤腸通便。腰酸不適者加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)以補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝。

3.2經(jīng)間期 月經(jīng)的中期為絪缊之期，此期陽氣內(nèi)動(dòng)由陰轉(zhuǎn)陽，陰盛而陽，此時(shí)交合則有受孕的可能。中藥治療以滋補(bǔ)肝腎為主，佐以溫陽活血，促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，重陰必陽。方用促排卵湯加減。補(bǔ)腎溫經(jīng)，活血通絡(luò)。見透明拉絲白帶，服3～5劑。藥物組成：菟絲子、當(dāng)歸、枸杞子、丹參、羌活、紫河車、何首烏、黨參、淫羊藿、黃精。方中菟絲子、當(dāng)歸、枸杞子、何首烏、紫河車滋腎養(yǎng)肝，補(bǔ)益沖任；淫羊藿補(bǔ)腎陽；黨參益氣健脾滋氣血生化之源；黃精氣陰雙補(bǔ)；羌活芳香開竅。

3.3經(jīng)前期 經(jīng)過經(jīng)間期的重陰極陽，此期為陽長期，陽氣鼓動(dòng)萬物生長，為孕育提供孕育環(huán)境，脾腎是經(jīng)血之本源，又是安胎養(yǎng)胎之根本。具之以溫補(bǔ)脾腎而固其本，既能調(diào)經(jīng)，又可養(yǎng)胎安胎。方用兩固湯加減。藥物組成：菟絲子、枸杞子、黨參、山藥、何首烏、杜仲、淫羊藿、當(dāng)歸、鎖陽。方中菟絲子、杜仲、淫羊藿、鎖陽溫腎扶陽，填精固本。當(dāng)歸、枸杞子、何首烏養(yǎng)肝補(bǔ)血；黨參、山藥益氣健脾。神疲乏力者加生黃芪、阿膠益氣生血。大便稀者加炒白術(shù)健脾益氣止瀉。便秘者加肉蓯蓉溫腎陽而潤腸通便雙管齊下。失眠者加合歡皮疏肝安神。怕冷者加肉桂、巴戟天補(bǔ)火助陽。

3.4行經(jīng)期 此期表現(xiàn)為胞宮出血即月經(jīng)，胞宮由經(jīng)前的充盈漸之空虛，經(jīng)期胞宮的生理特點(diǎn)是瀉而不藏，經(jīng)血以通為順，易通不宜澀，治療以養(yǎng)血通經(jīng)為主，取其桃紅四物湯之意。行氣活血，方用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減。月經(jīng)第1—3天連服3劑。藥物組成：熟地、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、黨參、澤蘭、益母草、川牛膝。方中四物湯養(yǎng)血；桃仁、紅花、丹參、澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)；黨參益氣養(yǎng)血，氣旺則血旺；川牛膝引血下行，藥到病所。經(jīng)期怕冷小腹不溫者加肉桂、小茴香溫中散寒。經(jīng)期大便溏，量多者加焦白術(shù)健脾止瀉止血。腰膝酸軟者加炒杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝。

4 典型病例

患者，女，35歲，2011年12月18日初診。主訴月經(jīng)失調(diào)11個(gè)月，胎停育2次，求調(diào)理?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，13歲3～5/27～30 d，末次月經(jīng)2011年12月12日，患者自2011年1月第2次胎停育清宮后，情緒低落，月經(jīng)稀發(fā)6個(gè)月，測FSH 49.92 IU/L LH 38.08 mIU/mL E275.9 ng/L，曾就診于北京婦產(chǎn)醫(yī)院，診斷為卵巢早衰，服用克齡蒙治療5個(gè)月后查B超提示：子宮體大小5.7×4.1×3.0 cm，子宮內(nèi)膜厚0.51 cm，右卵巢1.7 cm×2.1 cm，左卵巢1.8 cm×0.9 cm，隨后測FSH 57.82 IU/L, LH 38.08 mIU/mL,E219.9 ng/L,因西醫(yī)療效不佳，而尋求中醫(yī)治療?？滔乱姡涸陆?jīng)量少，約為平時(shí)月經(jīng)量的1/3，自覺潮熱，汗出，心煩，頭暈失眠，腰酸不適，陰道干澀，睡眠多夢，大便兩日一行，小便正常。舌暗紅，少苔，邊有瘀斑，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷：卵巢早衰。中醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)。辨證：肝腎陰虛，沖任失調(diào)。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血填精。方用育胞湯加減，具體方藥：菟絲子15 g、女貞子15 g、枸杞子15 g、熟地15 g、當(dāng)歸15 g、黃精15 g、紫河車12 g、淫羊藿12 g、益母草15 g、牛膝15 g、阿膠10 g(烊化)、葛根30 g、合歡皮20 g、補(bǔ)骨脂15 g、煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g、瓜蔞12 g、山萸肉10 g、川芎10 g，黃芪30 g、15劑，水煎服，每日2劑。2012年1月5日二診：服藥后患者腰酸不適癥狀減輕，余癥舌脈如前。上方繼用，因平素經(jīng)期腰酸加重，予養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加炒杜仲10 g、補(bǔ)骨脂15 g。月經(jīng)第1—3天口服。2012年1月19日三診：服藥后患者1月10日來月經(jīng)，月經(jīng)量仍少，3 d干凈，色黑，潮熱汗出減輕，睡眠可，舌脈如前，12月22日號方去煅龍骨、煅牡蠣，繼服。養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯原方。月經(jīng)第1—3天口服。2012年2月15日四診：患者2012年2月6日月經(jīng)來潮，月經(jīng)量稍增加，色黑，伴少量血塊，潮熱汗出減輕，舌脈如前，12月22日號方繼服。2012年3月5日五診：患者今月經(jīng)第1天，現(xiàn)無腰酸不適，偶有潮熱汗出，自覺怕冷，舌邊瘀斑較前好轉(zhuǎn)，脈象如前。養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加雞血藤20 g，月經(jīng)第1—3天口服。12月22日號方去補(bǔ)骨脂、五味子加川椒溫養(yǎng)督脈繼服。2012年3月18日六診患者近日有蛋清樣白帶排出，查羊齒狀結(jié)晶Ⅲ度，諸癥好轉(zhuǎn)，方用促排卵湯加細(xì)辛3 g、三棱12 g、水蛭12 g。4劑現(xiàn)口服，兩固湯原方加合歡皮20 g、黃芪30 g、紫河車12 g、紫石英15 g、巴戟天12 g、肉蓯蓉12 g、阿膠10 g、葛根30 g，10劑(BBT升高口服見紅停)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加肉桂10 g(月經(jīng)第1—3天口服)。2012年4月8日七診患者4月3日月經(jīng)來潮，量色均正常，BBT曾雙相，潮熱汗出消失，偶有心煩，睡眠多夢二便正常。育胞湯加阿膠10 g(烊化)、葛根30 g、合歡皮20 g、補(bǔ)骨脂15 g、雞內(nèi)金20 g、山萸肉10 g、川芎10 g，黃芪30 g,15劑，12劑(月經(jīng)第4天起服見蛋清樣白帶停)。促排卵湯加細(xì)辛3 g、三棱12 g、水蛭12 g、雞內(nèi)金20 g，4劑(見蛋清樣白帶口服BBT升高停)。兩固湯加合歡皮20 g、黃芪30 g、紫河車12 g、紫石英15 g、巴戟天12 g、肉蓯蓉12 g、阿膠10 g、葛根30 g,BBT升高口服見紅停,10劑。養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加雞血藤20 g、紅藤20 g，3劑(月經(jīng)第1—3天口服)。2012年5月18日八診患者就診B超提示：子宮體大小5.3 cm×4.10 cm×3.0 cm，子宮內(nèi)膜0.9 cm，右卵巢2.7 cm×2.1 cm，其內(nèi)可見較大無回聲1.8 cm×1.2 cm，左卵巢2.8 cm×1.9 cm，測FSH 6.92 IU/L，LH 3.08 IU/L，E295.9 ng/L，諸癥消失。

[按] 本例患者根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌檢查可診斷為卵巢早衰。據(jù)患者臨床表現(xiàn)與舌脈結(jié)合，屬于肝腎陰虛的證型。王必勤教授首先給予經(jīng)驗(yàn)方育胞湯加減以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填精治療，根據(jù)經(jīng)期瀉而不藏的特點(diǎn)，予經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減，使經(jīng)血以通為順。治療2個(gè)多月后，見患者有蛋清樣白帶排出，查羊齒狀結(jié)晶三度，陰精已復(fù)，卵巢功能逐漸改善后，按照月經(jīng)不同時(shí)期陰陽氣血的消長規(guī)律調(diào)理月經(jīng)，經(jīng)間期：補(bǔ)腎溫經(jīng)，活血通絡(luò)方用促排卵湯加減。經(jīng)前期：補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)血益氣，方用兩固湯加減。經(jīng)后期：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血填精，方用育胞湯加減。行經(jīng)期：行氣活血，調(diào)經(jīng)方用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯加減。同時(shí)保持正常的生活規(guī)律，良好的心態(tài)、心情愉快對于防止卵巢早衰的發(fā)生同樣重要。對于一些FSH>10.00 IU/L卵巢功能儲備不好的患者，要及早防治，以防卵巢早衰的發(fā)生。

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