難治性鼻出血的治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】鼻出血；難治性；治療方法

中圖分類號(hào)：R765.23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.028

鼻出血是耳鼻喉科的常見急癥，占醫(yī)院急診總數(shù)的0.5%[1]。其中90%～95%屬于鼻中隔前段黎氏區(qū)出血，治療相對(duì)較容易，但有5%～10%出血點(diǎn)難以直接觀察，多為鼻腔后端，鼻腔填塞效果差[2]，這類多屬于難治性鼻出血。目前定義難治性鼻出血是常規(guī)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，并經(jīng)規(guī)范的前后鼻孔填塞仍未能控制的反復(fù)鼻出血[3]。鼻出血的原因有很多，既有肝腎功能疾病、高血壓、動(dòng)脈硬化及血液系統(tǒng)疾病等全身原因，又有鼻腔鼻竇腫瘤、鼻中隔偏曲、外傷、手術(shù)等局部原因[4，5]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和血管介入等技術(shù)的發(fā)展，治療理念不斷進(jìn)步，舊的方法不斷拓展，治療難治性鼻出血的新方法層出不窮，現(xiàn)將目前常用的難治性鼻出血處理方法歸納如下。

1鼻腔填塞

傳統(tǒng)鼻出血時(shí)多采用凡士林紗條填塞，效果較好，但是存在填塞時(shí)患者痛苦較大，填塞后鼻腔明顯脹痛，生活質(zhì)量受到影響，拔出紗條時(shí)容易再次出血的弊端。近年來，新的填塞材料如高分子膨脹海綿、藻酸鈣敷料、生物膠、醫(yī)用膠、醫(yī)用膠原蛋白海綿等[6～8]的運(yùn)用和改進(jìn)，取得了較好的臨床效果。同時(shí)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，填塞理念也在不斷改進(jìn)。難治性鼻出血再次鼻腔填塞時(shí)，多需要應(yīng)用鼻內(nèi)鏡查找出血點(diǎn)，微型定向填塞。吳堅(jiān)[9]在鼻內(nèi)鏡下將膨脹海綿和藻酸鈣填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道內(nèi)治療老年難治性鼻出血，1次治療后治愈率達(dá)84.78%，總治愈率為100%，認(rèn)為二者聯(lián)合能有效填塞出血部位，增強(qiáng)止血效果，大大減輕患者痛苦，從而收到微創(chuàng)治療鼻出血的滿意效果。朱運(yùn)華[3]在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用止血紗布、明膠海綿和膨脹海綿等微創(chuàng)材料進(jìn)行鼻腔微填塞，壓迫止血顯著，且對(duì)鼻腔黏膜的刺激較小，患者耐受較好，1次治愈率達(dá)94.0%，無復(fù)發(fā)，無鼻腔粘連、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，傳統(tǒng)的后鼻孔填塞材料也得到了新的發(fā)展，止血?dú)饽?、水囊的使用，具有?chuàng)傷小，耐受性好，操作相對(duì)簡單、塑性好的優(yōu)點(diǎn)。尤其是部分止血?dú)饽冶砻孢€帶有凝血因子，如瑞納凝膠止血?dú)饽?，氣囊表面附著凝膠纖維-羥化甲基纖維素組成的網(wǎng)，除了可以壓迫止血，其表面的止血成分還可以通過聚集血小板以抑制出血，在鼻腔后部出血，尤其是血液疾病引起的難治性鼻出血中，起到良好的效果[10]。

2物理凝固止血法

2.1激光治療激光止血的治療原理在于利用光波被血紅蛋白吸收后產(chǎn)生的光熱反應(yīng)，凝固血液、破壞血管壁，使局部血栓形成，最后吸收消退。激光治療鼻出血的關(guān)鍵是借助鼻內(nèi)鏡尋找到出血點(diǎn)，同時(shí)在治療中激光碳化組織形成煙霧以及局部出現(xiàn)或遮擋視野，血液中的血紅蛋白會(huì)吸收激光能量，影響治療效果，所以治療過程中需要保持術(shù)腔清晰[11]。謝佳[12]研究發(fā)現(xiàn)，在鼻內(nèi)鏡下探查鼻腔，明確出血點(diǎn)后使用半導(dǎo)體激光止血，具有效果可靠、方法簡便、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。張菁等人[11]對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)中常見的二氧化碳（carbon dioxide，CO2）激光和摻釹釔鋁石榴石（Neodymium-Yttrium-Aluminium Garnet-Laser，Nd：YAG）激光比較，發(fā)現(xiàn)Nd：YAG激光對(duì)鼻出血的治療效果明顯優(yōu)于CO2激光，原因是CO2激光主要作用為氣化組織，作用深度只有0.2 mm，對(duì)深部組織熱作用小，對(duì)于活動(dòng)性出血效果欠佳，而Nd：YAG激光的波長為1064 nm，接近氧合血紅蛋白或還原血紅蛋白的吸收峰值，且能穿透深達(dá)黏膜下5～7 mm，起到凝固蛋白的作用，特別適合鼻腔內(nèi)供血豐富部位的凝固止血。

2.2微波治療微波治療的原理主要是內(nèi)生熱和熱外效應(yīng)，利用微波這一特性，在鼻出血治療中作用于出血部位，使局部組織溫度瞬間升高，使病灶部位蛋白迅速變性凝固，局部血管閉塞，從而達(dá)到止血目的[8]。同時(shí)由于作用范圍深淺一致，范圍較局限，對(duì)周圍正常組織無副損傷，無焦痂反應(yīng)，而且操作簡單，設(shè)備安全，療效確切[13]。筆者在鼻內(nèi)鏡下采用微波治療，93.9%（31/33）的患者一次治愈，效果明確，無明顯副作用[14]。

2.3射頻治療射頻治療是利用低頻電磁波，使組織內(nèi)的液態(tài)極性分子快速震蕩，產(chǎn)生等離子效應(yīng)，引起肽鍵斷裂，導(dǎo)致特殊的內(nèi)生熱效應(yīng)，使組織蛋白凝固，血管閉鎖，纖維疤痕形成，達(dá)到治療目的。程慶等人[15]發(fā)現(xiàn)射頻治療在封閉血管的同時(shí)，能較好地保護(hù)鼻腔黏膜，同時(shí)在治療過程中，不會(huì)因組織焦化影響視野。聶自良[16]對(duì)32例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查下射頻止血，配合行抗炎、降壓等處理，均一次性治愈，隨訪3個(gè)月均未見再次出血。

2.4電凝治療在鼻內(nèi)鏡下電凝出血點(diǎn)，使血管立刻閉塞凝固以達(dá)到止血治療目的。該方法具有視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、成功率高、患者痛苦較小易于耐受，且設(shè)備要求簡單、住院時(shí)間較短、手術(shù)對(duì)象無年齡限制等巨大優(yōu)勢(shì)。陸佳[17]通過對(duì)下鼻道局部出血點(diǎn)燒灼+鼻后外側(cè)動(dòng)脈區(qū)燒灼止血，治愈率達(dá)95.24%，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下雙極電凝燒灼是一個(gè)成功的、相對(duì)簡單的治療方法。凌愷[18]采用單極電凝治療中青年難治性鼻出血，一次性治愈率達(dá)884%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)采用帶角度吸引單極電凝相對(duì)于雙極電凝，更適合在鼻腔空間狹窄的部位操作，避免鼻腔局部空間狹窄導(dǎo)致雙極電凝無法撐開使用的弊端，且單極電凝體積小，可同時(shí)將吸引器放入，在處理活動(dòng)性出血時(shí)相對(duì)于雙極電凝、微波等更具優(yōu)勢(shì)。

3血管結(jié)扎術(shù)

血管結(jié)扎術(shù)一般經(jīng)鼻腔止血失敗后才考慮使用。明確出血部位的供血?jiǎng)用}是血管結(jié)扎術(shù)的前提。通常認(rèn)為鼻中隔前部出血者可考慮結(jié)扎上唇動(dòng)脈，以中鼻甲下緣平面為界，以上出血者通?？紤]篩前動(dòng)脈所致，以下出血者可結(jié)扎上頸外動(dòng)脈或上頜動(dòng)脈。一般而言，如適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，經(jīng)血管結(jié)扎術(shù)后出血均可立即停止。金新等人[19]對(duì)24例反復(fù)經(jīng)鼻腔治療無效的難治性鼻出血患者進(jìn)行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后鼻出血立即停止，治療效果滿意?？偟膩碚f，血管結(jié)扎術(shù)通常是經(jīng)過反復(fù)鼻腔止血方法無效后才使用的方法，結(jié)扎動(dòng)脈的要求較高，尤其是結(jié)扎頸外動(dòng)脈，通常會(huì)出現(xiàn)頜面部疼痛等并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)、介入技術(shù)的開展，血管結(jié)扎術(shù)已經(jīng)較少使用，但是經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎卻是目前臨床越來越常使用的治療方法之一。其原因在于蝶腭動(dòng)脈是鼻腔中后端出血的主要供血?jiǎng)用}，在鼻內(nèi)鏡指引下沿著鼻腔外側(cè)壁可以解剖出蝶腭孔，從而完全暴露蝶腭動(dòng)脈，予以結(jié)扎常常能起到較好的止血效果，且創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、花費(fèi)小[2]。Wormald[20]認(rèn)為通過鼻內(nèi)鏡結(jié)扎蝶腭動(dòng)脈易操作、安全、有效，是處理鼻腔后部頑固性出血的有效手段。Rudmik等[21]研究發(fā)現(xiàn)在難治性鼻出血中采用鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎是最經(jīng)濟(jì)安全，性價(jià)比最高的治療方案。endprint

4血管栓塞術(shù)

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞技術(shù)也在難治性鼻出血中獲得大量的運(yùn)用，尤其在鼻腔鼻炎腫瘤放療后鼻出血，基本成為主要的治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道[22]動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于難治性鼻出血的治療效果明顯，止血率達(dá)71%～100%。目前用于鼻出血的血管栓塞材料常用的有彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等，而由于液體栓塞劑易反流而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并不被推薦使用。明膠海綿顆粒作為一種可吸收材料，常用在低血運(yùn)的病變區(qū)，通常數(shù)周內(nèi)會(huì)被吸收，之后所栓塞的血管可部分或全部再通[23]。而 PVA是一種永久性栓塞劑，可用于高血運(yùn)的病變區(qū)域[24]。動(dòng)脈血管末梢栓塞時(shí)常用的是明膠海綿顆粒、PVA顆粒，而對(duì)于較粗（>5 mm）的血管則需要使用游離彈簧圈加以栓塞。劉霆[25]采用改良Seldinger技術(shù)，用PVA顆粒、明膠海綿顆粒和游離彈簧圈栓塞治療難治性鼻出血25例患者均1次栓塞成功，鼻咽癌及鼻咽部惡性淋巴瘤2例患者2個(gè)月后再次發(fā)生鼻出血，再次栓塞后鼻出血停止。部分患者栓塞后出現(xiàn)不同程度的面部腫脹、麻木感或疼痛感覺，未行特殊處理，癥狀自行緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Brzegowy[26]對(duì)36例難治性鼻出血患者進(jìn)行治療，35例栓塞頸外動(dòng)脈分支，1例栓塞頸外動(dòng)脈，早期全部成功，后期5例復(fù)發(fā)，再次血管栓塞或手術(shù)止血，痊愈無并發(fā)癥。目前認(rèn)為采用選擇性動(dòng)脈造影和栓塞技術(shù)，對(duì)于明確出血的供血血管，方法簡便，止血效果好，恢復(fù)快。在嚴(yán)重的難治性鼻出血，尤其是在鼻腔放療后局部組織糜爛患者，射頻、微波、電凝等方法處理難以有效，反復(fù)填塞易加重出血的情況下，使用血管栓塞技術(shù)是更加快捷安全的辦法。

5其他治療

嚴(yán)欣等人[27]認(rèn)為在較低水平控制血壓平穩(wěn)時(shí)，可以降低出血點(diǎn)部位的血管內(nèi)灌注壓，使血管內(nèi)血液流速降低，有利于血管的彈性收縮、血栓形成及附著，同時(shí)也有利于充分發(fā)揮止血藥物的作用。而后期外周小動(dòng)脈痙攣解除后，隨著局部血運(yùn)的改善，局部黏膜、血管愈合增快，有利于創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于鼻出血也有較多的治療方法。中醫(yī)在治療鼻出血時(shí)，一般強(qiáng)調(diào)整體調(diào)治，審因論治，辨證求因，治療上以內(nèi)、外治結(jié)合，攻補(bǔ)兼施為特點(diǎn)，具有提高止血效果，較少復(fù)發(fā)，促進(jìn)恢復(fù)的作用[28]。參考文獻(xiàn)[1] Pallin DJ，Chng YM，McKay MP，et al.Epidemiology of epistaxis in US emergency departments，1992 to 2001[J].Ann Emerg Med，2005，46（1）：77-81.

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（收稿日期：2014-11-22修回日期：2015-02-04）

（編輯：潘明志）endprint