胰島素泵強(qiáng)化治療2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床療效觀察

莫鈞婷　岑晴　黃清玉

【摘要】目的觀察胰島素泵強(qiáng)化治療2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的臨床療效。方法選擇2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者112例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組56例，對(duì)照組予飲食控制、調(diào)脂、擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予胰島素泵強(qiáng)化治療將血糖控制在理想范圍（空腹≤6.0 mmol/L，餐后2 h≤8.0 mmol/L），2周后觀察比較兩組的治療效果。結(jié)果治療后兩組的多倫多評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分以及足部麻木、疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均明顯下降，但治療組下降幅度更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均明顯提高（P<0.01），且治療組的提高幅度大于對(duì)照組（P<0.01）；治療后兩組總有效率分別為92.9%、73.2%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論胰島素泵強(qiáng)化治療能明顯改善2型糖尿病并周?chē)窠?jīng)病變患者的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】胰島素泵；強(qiáng)化治療；糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.009

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，在糖尿病患者中其發(fā)病率高達(dá)30%～90%，長(zhǎng)期患病可導(dǎo)致足底潰瘍、糖尿病足、干性壞疽及截肢（趾） 等嚴(yán)重病癥，已成為威脅糖尿病患者生活質(zhì)量的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。其發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前國(guó)內(nèi)外大量研究支持血糖控制不佳是糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的主要病因[2]。而胰島素泵強(qiáng)化治療（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）以脈沖方式釋放胰島素，模擬人體β細(xì)胞分泌胰島素，持續(xù)24 h小劑量輸注胰島素，能更有效地將血糖控制在理想范圍之內(nèi)[3]。本研究應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療112例2型糖尿病并周?chē)窠?jīng)病變患者，觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇我院內(nèi)分泌科2012年9月～2014年9月收治的2型糖尿病并周?chē)窠?jīng)病變患者112例，男64例，女48例；年齡41～74歲，平均年齡為56.4歲；糖尿病病程為8～24年，周?chē)窠?jīng)病變病程為3～14年。將上述患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組56例，兩組患者在性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型[4]，符合DPN標(biāo)準(zhǔn)[5]： ①對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)異常、麻木、燒灼痛、瘙癢、蟻?zhàn)吒校虎诟旆瓷洹⑾ル旆瓷錅p弱或消失；③肌電圖測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）<45 m/s，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）<40 m/s；④除外腦血管后遺癥、頸腰椎病變、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、慢性酒精中毒、骨關(guān)節(jié)炎以及外周血管疾病等原因引起的周?chē)窠?jīng)病變者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的肝腎損害或心腦血管疾病者；其他原因引起的周?chē)窠?jīng)病變者；其他不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床研究者。

1.4治療方法對(duì)照組常規(guī)給予飲食控制、胰島素或口服降糖藥將目標(biāo)血糖控制在理想范圍（空腹≤6.0 mmol/L餐后2 h≤8.0 mmol/L），維持原降壓、調(diào)脂、擴(kuò)管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療。治療組采用胰島素泵強(qiáng)化治療將血糖控制在理想范圍內(nèi)，胰島素泵為美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的易泵，輸注胰島素為賴(lài)脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)，Lilly France S.A.S）。初始劑量按0.44～0.5 U/（kg·d） 計(jì)算，其中每日總量的50%為基礎(chǔ)量，在24 h內(nèi)分不同時(shí)段持續(xù)輸注，另外50%為餐前追加量，按早餐20%、中餐15%和晚餐15%的比例，由泵追加3次/日，于進(jìn)餐前給藥，然后根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)量及餐前追加量，余治療方案同對(duì)照組。治療時(shí)間為2周。治療前后予多倫多評(píng)分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）評(píng)分，疼痛、麻木的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，并檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5療效評(píng)定指標(biāo)（1） TCSS：神經(jīng)癥狀分：足部疼痛、麻木、針刺感、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、上肢疼痛，上述癥狀出現(xiàn)各記1分，無(wú)為0分；深腱反射分：雙側(cè)膝跳反射、踝反射，每一次反射消失記2分，減退1分，正常0分，最高4分；感覺(jué)試驗(yàn)分：針刺感、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)，異常記1分，正常記0分，最高5分。得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，最高分為19分。（2）VAS：由患者用數(shù)字描述其感受到的疼痛、麻木的強(qiáng)烈程度，在一條長(zhǎng)10 cm的直線上，橫線的一端為0，表示無(wú)痛/無(wú)麻木感，另一端為10，表示劇痛/麻木感非常劇烈，中間部分表示不同程度的疼痛/麻木感。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛/麻木的程度。（3）肌電圖測(cè)定MNCV及SNCV。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者麻木、疼痛、肢體異常感覺(jué)明顯好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖檢查SNCV、MNCV較前增加>5 m/s或恢復(fù)正常；有效：患者麻木、疼痛、肢體異常感覺(jué)有一定程度好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射較前有所改善，肌電圖中MNCV、SNCV 增加2～5 m/s；無(wú)效：患者麻木、疼痛、肢體異常感覺(jué)無(wú)好轉(zhuǎn)，膝腱、跟腱反射較前無(wú)改善，甚至有的患者會(huì)有所加重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)變化[6]。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1治療前后兩組TCSS評(píng)分變化情況治療后兩組TCSS評(píng)分均有所下降，但治療組下降更明顯（P<0.01），提示治療組TCSS評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。endprint

表1兩組治療前后TCSS評(píng)分比較（n=56，分，±s）組別治療前治療后治療組11.34±3.115.72±2.10a對(duì)照組11.53±3.429.18±3.43at0.30766.4380P0.75900.0000注：同組與治療前比較，aP<0.01。

2.2治療前后兩組疼痛、麻木VAS評(píng)分比較情況治療后兩組疼痛、麻木評(píng)分均明顯下降（P<0.01），且治療組的下降幅度大于對(duì)照組（P<0.01），提示治療后治療組疼痛、麻木改善情況優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3治療前后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度改變情況治療后兩組患者正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV和SNCV均明顯提高（P<0.01），且治療組的提高幅度大于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4兩組臨床療效比較對(duì)兩組患者治療前后癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，治療后總有效率治療組為92.9%，對(duì)照組為73.2%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表4。

表2兩組治療前后足部疼痛、麻木VAS評(píng)分比較（n=56，分，±s）組別治療前疼痛麻木治療后疼痛麻木治療組5.36±3.276.54±3.352.16±1.48a3.02±2.12a對(duì)照組5.54±3.316.77±3.414.35±2.23a4.78±2.56at0.28950.36016.12323.9625P0.77270.71950.00000.0000注：同組同指標(biāo)與治療前比較，aP<0.01。

表3兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（n=56，m/s，±s）組別時(shí)間MNCV正中神經(jīng)腓總神經(jīng)SNCV正中神經(jīng)腓總神經(jīng)治療組治療前36.3±2.137.1±1.836.5±0.426.1±1.5治療后43.2±1.5ab41.5±1.7ab41.3±1.3ab37.2±1.5ab對(duì)照組治療前35.7±1.636.8±1.536.7±0.925.8±2.1治療后38.9±1.1a38.2±1.0a37.2±0.6a30.8±1.1a注：同組與治療前比較，aP<0.01，治療后兩組比較，bP<0.01。

表4兩組治療后臨床療效比較[n=56，n（%）]組別顯效有效無(wú)效總有效率（%）治療組14（25.0）38（67.9）4（7.1）92.9對(duì)照組7（12.5）34（60.7）15（26.8）73.2注：兩組療效相比，u=2.8266，P=0.0047。

3討論DPN常于糖尿病早期出現(xiàn)，進(jìn)展較為緩慢，癥狀較隱匿，臨床容易忽視，采用臨床評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合肌電圖檢查技術(shù)測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度可早期明確診斷[7]。本研究運(yùn)用TCSS、VAS評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，可更直觀地對(duì)DNP的嚴(yán)重程度及治療后的療效進(jìn)行評(píng)定。

目前比較受重視的DPN的發(fā)病機(jī)制主要有兩種[8]：一種認(rèn)為由于長(zhǎng)期血糖升高，激活了多元醇代謝途徑，使細(xì)胞內(nèi)山梨醇增多，抑制了肌醇攝取，導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性下降，神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死、軸索變性以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；另一種認(rèn)為高血糖引起神經(jīng)周?chē)甜B(yǎng)血管的管壁狹窄，基膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹導(dǎo)致微循環(huán)障礙。無(wú)論哪一種機(jī)制，都與患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)引發(fā)的一系列神經(jīng)變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。因此，有效控制患者的血糖在穩(wěn)定范圍是治療DPN的關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上輔以改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，能更有效地修復(fù)神經(jīng)病變中損傷的神經(jīng)。胰島素泵模擬正常胰腺分泌胰島素模式[9～11]，提供持續(xù)的24 h基礎(chǔ)輸注量及餐前追加量，較傳統(tǒng)的多點(diǎn)胰島素注射治療以及口服降糖藥治療更接近于胰島素的生理分泌模式。采用胰島素泵強(qiáng)化治療DPN患者，不僅能在短期內(nèi)獲得理想的血糖控制，快而穩(wěn)地降低血糖，迅速改善高血糖的毒性作用，而且還可以起到穩(wěn)定血糖的固本作用，能夠最大限度地減慢DPN的發(fā)生及發(fā)展，加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在將血糖控制在理想范圍內(nèi)（空腹≤6.0 mmol/L，餐后2 h≤8.0 mmol/L）的前提下，使用胰島素泵降糖的治療組癥狀減輕，體征評(píng)分減輕，神經(jīng)功能恢復(fù)情況均較普通降糖方式效果明顯，經(jīng)治療后，使用胰島素泵降糖治療的治療組取得了較好的療效，明顯優(yōu)于使用普通降糖方式降糖的對(duì)照組，因此認(rèn)為胰島素泵強(qiáng)化治療2型糖尿病并周?chē)窠?jīng)病變，效果顯著，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（1）：S1-S37.

[2] 李惠琴，馬建華.強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變療效的觀察[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28（3）：165-167.

[3] 劉石平，莫慧，劉碧蓮，等.短期持續(xù)皮下胰島素輸注對(duì)新診斷2 型糖尿病患者胰島功能、胰島素抵抗和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用及其機(jī)制[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（5）：405-409.

[4] Nakayama M，Nakamru J，Hamada Y，et al. Aldose reductase inhibition meliorates Pillary light reflex and F-wave latency inpatients with mind diabetic neuropathy[J].Diabetes Care，2001，24（6）：1093-1098.

[5] Sehmeiehel AM，Sehmelzer JD，Low PA.Oxidative injury and apotosis of dorsal root ganglion neurons in chronic experimental diabetic neuropathy[J].Diabetes，2003，52（1）：165-171.

[6] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）[J].中國(guó)糖尿病雜志，2009，17（8）：638-640.

[7] 余俊先，張銀娣.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病機(jī)制及藥物治療[J].中國(guó)醫(yī)刊，2007，42（9）：66-68.

[8] Brownlee M.Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications[J].Nature，2001，414（6865）：813-820.

[9] 張星光，呂肖鋒，劉靜，等.胰島素泵對(duì)初治2型糖尿病胰島素分泌的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（17）：2237-2238.

[10]劉鵬，陸暉，周卓寧，等.胰島素泵治療2 型糖尿病并缺血性腦卒中療效分析[J].疑難病雜志，2008，7（10）：603-604.

[11]劉鵬，陸暉，周卓寧，等.短期持續(xù)性胰島素皮下輸注治療初診2 型糖尿病療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（19）：2954-2955.

（收稿日期：2014-05-06修回日期：2015-01-28）

（編輯：潘明志）endprint