剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠28例臨床分析

李玉林

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是指胚胎通過(guò)顯微鏡下可見的通道種植在既往剖宮產(chǎn)妊娠部位的肌層，這種情況可引起大出血常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的死亡率［1］。本病在臨床上比較少見，但隨著剖宮產(chǎn)率的上升，該病的發(fā)生率也隨之上升。本文對(duì)2008－2012年在我院確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者28 例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療方法和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)病史，血尿HCG 陽(yáng)性，其中2 例有早期陰道出血病史，B 超考慮過(guò)期流產(chǎn)可能，其余病例B 超證實(shí)為切口妊娠?；颊吣挲g最小23歲，最大40 歲，平均年齡(27.8 ±2.7)歲。有一次剖宮產(chǎn)史26 例，2 次剖宮產(chǎn)史2 例。末次剖宮產(chǎn)至本次妊娠時(shí)間為10月至10年，所有病例入院后知情選擇藥物治療+宮腹腔鏡手術(shù)治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹部B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)。其中采用藥物治療+宮腹腔鏡手術(shù)治療22 例;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹部B 超引導(dǎo)下清宮6 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為12 周以內(nèi)，除早期妊娠表現(xiàn)外，其中6 例伴有少量不規(guī)則陰道流血，2例B 超考慮過(guò)期流產(chǎn)，外院人工流產(chǎn)大出血休克轉(zhuǎn)我院1 例。

1.3 疾病診斷(1)病史:有停經(jīng)史及剖宮產(chǎn)史。(2)輔助檢查:①血β－HCG 水平上升(β－HCG 為875～43 056 mIU/mL);②超聲診斷［2］:宮腔及宮頸內(nèi)未見妊娠物，宮頸形態(tài)正常，無(wú)妊娠組織，孕囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位，孕囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁吸收肌層菲薄或連續(xù)性中斷，三維彩超可發(fā)現(xiàn)植入，孕囊或包塊周圍有豐富高血流和低阻抗指數(shù)。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物+宮腹腔鏡手術(shù) 確診后采用每天甲氨蝶呤20 mg+生理鹽水100 ml 靜脈滴注，共5 d，用藥期間注意腹痛及陰道流血情況。一療程結(jié)束后2～3 d 采用宮腹腔鏡聯(lián)合，腹腔鏡監(jiān)視操作，宮腔鏡下清宮術(shù)。腹腔鏡下見子宮體大小正?；蛏源笥谡?，漿膜層連續(xù)完整，子宮原疤痕處見紫蘭色包塊隆起，部分病例局部血管怒張，少數(shù)腹腔鏡下所見子宮下段與膀胱之間有致密黏連。腹腔鏡下分離子宮漿膜層，下推膀胱，充分暴露子宮下段，監(jiān)視宮腔鏡操作，暴露視野，擴(kuò)條擴(kuò)至8.5 號(hào)，置入宮腔鏡，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力13～15 kPa，見子宮前壁原切口處有妊娠物附著，換負(fù)壓吸出宮內(nèi)孕囊，置宮腔鏡再次探查，若有少部分組織殘余，宮腔鏡下使用電切環(huán)直視鈍性分離，必要時(shí)電切可能植入組織，有活動(dòng)性出血需電凝止血，若發(fā)生子宮穿孔，創(chuàng)面出血多，腹腔鏡下2－0 合成可吸收線間斷縫合破口或出血部位。術(shù)后清除組織送病理學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷，術(shù)后B 超復(fù)查若仍有少許組織殘留，可口服中藥治療，每周監(jiān)測(cè)血β－HCG，調(diào)整用藥直至血β－HCG連續(xù)3 次正常。

1.4.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹部B 超引導(dǎo)下清宮術(shù) 經(jīng)皮股動(dòng)脈插管，緩慢灌注MTX50 mg/m2，再用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，確認(rèn)子宮動(dòng)脈及其分支血流完全被阻斷，返回病房后，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，注意患者腹痛及陰道流血情況，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后3～7 d 在B 超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。

1.5 隨訪內(nèi)容 出院后門診每周復(fù)查血β－HCG，直到3 次連續(xù)正常，隨訪月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及陰道流血停止時(shí)間。

2 結(jié)果

本組28 例患者中27 例治療成功，1 例因考慮過(guò)期流產(chǎn)清宮大出血行栓塞過(guò)程中仍大量出血而改為開腹行子宮次全切除術(shù)。病理檢查符合瘢痕妊娠診斷。術(shù)后每周監(jiān)測(cè)血β－HCG，絕大部分患者血β－HCG2～3 周后降至正常。陰道流血21 d 內(nèi)干凈。月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間25～45 d。

3 討論

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(CSP)為一種罕見的異位妊娠，1978年Larsen 與Solomon 第1 次報(bào)告該疾病。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，該疾病的發(fā)生率不斷上升，有研究認(rèn)為CSP 在異位妊娠中占6.1%，占前次剖宮產(chǎn)妊娠的0.15%［3］。因此關(guān)于其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療的認(rèn)識(shí)亦逐漸加深。

3.1 發(fā)病機(jī)制 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的發(fā)病機(jī)制雖然目前關(guān)于CSP 的研究不斷涌現(xiàn)但是其確切的發(fā)病機(jī)制仍然不明確，形成共識(shí)的是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠屬于異位妊娠，剖宮產(chǎn)可以破壞子宮內(nèi)膜與子宮肌層的連續(xù)性和完整性，留下裂隙，受精卵著床于此處則會(huì)發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入肌層，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，形成子宮瘢痕妊娠。另外子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層明顯薄弱，子宮瘢痕處血管增生，肌層炎性伴玻璃樣伴性，受精卵容易著床發(fā)育;此外，個(gè)體情況及瘢痕愈合好壞也是造成本病的關(guān)鍵。由于孕囊著床于子宮下段切口瘢痕處，該處肌層菲薄，多半有絨毛或胎盤植入，肌層收縮功能差，又處于子宮動(dòng)脈分支入口處，血運(yùn)豐富，終止妊娠時(shí)極易發(fā)生難以控制的大出血［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠有三種不同的形式:I 型:瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的子宮下段宮腔內(nèi)，可見胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍血流豐富。II 型:瘢痕處肌層孕囊型，孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕肌層內(nèi)，孕囊附著處肌層缺如或者變薄，常常見孕囊變形，胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富。III 型:也稱為包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層分界不清，局部血流信號(hào)極豐富可探及高速低阻血流頻譜［4］。

3.2 治療 目前對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療缺乏統(tǒng)一規(guī)范。因早期癥狀不典型，常被誤診為先兆流產(chǎn)或過(guò)期流產(chǎn)而行清宮術(shù)［5］。因其有大出血危及患者生命可能，我們應(yīng)及早終止妊娠，并盡可能保留患者生育功能，治療方案應(yīng)根據(jù)病情個(gè)體化。根據(jù)患者情況，目前各種有效及新的治療方案不斷涌現(xiàn)，有研究認(rèn)為在宮腔鏡引導(dǎo)下于妊娠部位注射乙醇可取得良好療效［6］。甲氨蝶呤聯(lián)合天花粉治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠亦可取得良好療效［7］。MTX 系統(tǒng)治療異位妊娠為主的藥物保守治療廣泛用于臨床，且療效明確。MTX 與二氫葉酸還原酶結(jié)合，干擾DNA 合成。妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖活躍狀態(tài)，對(duì)其更加敏感，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎組織壞死、吸收［8］。Seow 等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道B 超引導(dǎo)下抽吸孕囊同時(shí)局部注射MTX 對(duì)治療未破裂的CSP 可獲得良好效果［9］，但是當(dāng)βHCG大于＞20，000 mIU/ml 時(shí)則需要系統(tǒng)應(yīng)用MTX。我們的研究認(rèn)為對(duì)于妊娠12 周以內(nèi)，無(wú)腹痛、無(wú)陰道多量出血患者，可以藥物治療+宮腹腔鏡手術(shù)治療。宮腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是需要時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)于孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)著，宮腔鏡下去除孕囊后，可直視下電凝植入部位的出血，防止術(shù)后出血。對(duì)于孕囊向膀胱和腹腔方向生長(zhǎng)著，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔或切口血管出血可在腹腔鏡下縫合，也可鏡下切開包塊取出孕囊組織，或局部切除，電凝止血并縫合，如術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹行子宮切除術(shù)［10］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹部B 超引導(dǎo)下清宮術(shù)主要適用于孕囊或包塊周圍血流豐富或是有較多陰道出血者［9］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過(guò)介入方法行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管后灌注MTX 后再注入明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，提高了局部藥物濃度，增加了對(duì)組織的殺胚作用，且化療藥物無(wú)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，對(duì)肝腎功能影響較小，栓塞用的明膠海綿能快速形成血栓，止血效果十分顯著［11］。我們研究發(fā)現(xiàn)栓塞術(shù)后3～5 d 聯(lián)合B 超監(jiān)測(cè)下清宮，出血量少，增加安全性，且不容易發(fā)生組織殘留。

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床發(fā)病率的增多，對(duì)于該病種的認(rèn)識(shí)也逐步加深，因此當(dāng)有剖宮產(chǎn)史的患者妊娠后要求終止妊娠時(shí)，應(yīng)先行超聲檢查，了解孕囊位置，若確診為瘢痕妊娠，不宜直接終止妊娠，根據(jù)患者孕周大小、癥狀的嚴(yán)重程度、子宮肌層缺損情況、血清β-HCG 水平、是否有生育要求、隨診條件等采用個(gè)性化治療，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合腹部B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，主要適用于I 型CSP，而IICSP 和少見IIICSP，清宮將妊娠物全部清除干凈困難大，并在清宮過(guò)程中仍有子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后出血時(shí)間較長(zhǎng)，有中轉(zhuǎn)開腹或者腹腔鏡輔助的可能［12］，宮腹腔鏡聯(lián)合藥物治療需注意瘢痕妊娠患者膀胱與子宮下段前壁黏連較常見，部分患者粘連緊密，下推膀胱暴露子宮下段時(shí)需要注意避免損傷膀胱［13］，隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展與成熟，膀胱損失可能性相對(duì)較小，腹腔鏡還對(duì)于少見IIICSP 則可以直接行腹腔鏡檢查及CSP 病灶切除及修補(bǔ)術(shù)，治療失敗率低，因此藥物治療+宮腹腔手術(shù)治療在保留患者生育功能的同時(shí)，具有安全性高成功率高的優(yōu)點(diǎn)，在疑難病例的診斷，瘢痕缺損的修復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)［14］，是子宮瘢痕妊娠治療的首選，術(shù)后指導(dǎo)患者采取長(zhǎng)期安全有效的避孕措施。

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