辨證治療反流性食管炎57例臨床觀察

莫璐麗 劉 敏

(廣東省廣州市東升醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510120)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是一種臨床常見的消化道動力障礙性疾病，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率都很高。由胃和十二指腸內(nèi)容物酸性胃液或酸性胃液合并膽汁反流至食管，引起食管黏膜炎癥、糜爛、潰瘍、出血、狹窄及纖維化病變。由于RE病情反復(fù)，經(jīng)久難愈，已成為消化系統(tǒng)疾病的研究重點和熱點。2010－01—2013－06，筆者辨證治療RE 57例，并與常規(guī)西藥治療57例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部114例均為我院中醫(yī)科門診患者，隨機分為2組。治療組57例，男35例，女22例;年齡18～65歲，平均(48.89±8.68)歲;病程4～60個月，平均(22.53±13.38)個月。對照組57例，男32例，女25例;年齡19～63歲，平均(48.54±9.44)歲;病程6～58個月，平均(26.21±11.16)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［1］中RE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中胃痛和嘔吐的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［2］。①肝郁胃熱型，證見胃脘灼痛，燒心感，胸骨后燒灼感，病勢急迫，心煩急躁易怒，泛酸嘈雜，口燥咽干，口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù);②陰虛胃熱型，證見胃脘隱隱灼痛，燒心感，胸骨后燒灼感，似饑而不欲飲，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，吞酸吐苦，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù);③痰濕內(nèi)阻型，證見胃脘脹悶，噯氣泛酸，燒心感，胸骨后燒灼感，頭暈?zāi)垦＃碇刂?，咳嗽痰多，不思飲食，口淡不渴，小便不利，舌體胖大，邊有齒印，苔白厚膩，脈沉滑;④肝胃不和型，證見胃脘脹痛，攻撐脹痛，脘痛連脅，胸悶，噯氣泛酸，燒心感，胸骨后燒灼感，大便不爽，得噯氣、矢氣則舒;⑤氣滯血瘀型，證見胃脘疼痛，如針刺，如刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，泛酸燒心，胸痛咽阻，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)黯紫，或有瘀斑，脈澀弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有明顯的胸骨后或劍突下疼痛燒灼感，尤其餐后癥狀明顯，可伴有噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等癥狀，癥狀持續(xù)12周以上，胃鏡檢查見食管齒狀模糊欠清，食管下段黏膜可見充血、水腫，部分可見點狀糜爛、出血及潰瘍。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 消化性潰瘍、食管靜脈曲張、胃腸道腫瘤、心絞痛、心肌梗死、氣胸、肺結(jié)核、胸腔積液及嚴重肝腎功能不全者;合并糖尿病、甲狀腺功能亢進者;不能接受或不愿接受胃鏡檢查者;妊娠期和哺乳期者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予辨證治療。①肝郁胃熱型:治宜疏肝和胃，清熱止痛，降逆制酸。方用丹梔(加味)逍遙散加減。藥物組成:炒當(dāng)歸10 g，白芍藥15 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 10 g，柴胡10 g，姜水半夏 10 g，牡丹皮 10 g，炒梔子 10 g，海螵蛸20 g，扁豆花12 g。②陰虛胃熱型:治宜滋陰和胃，清熱降逆，制酸止痛。方用一貫煎合芍藥甘草湯加減。藥物組成:北沙參9 g，麥門冬9 g，生地黃15 g，海螵蛸20 g，姜水半夏10 g，當(dāng)歸9 g，枸杞子9 g，川楝子6 g，白芍藥15 g，炙甘草10 g，黃連9 g，吳茱萸6 g。③痰濕內(nèi)阻型:治宜除濕化痰，理氣化濁，和胃降逆。方用二陳湯加減。藥物組成:蒼術(shù)12 g，海螵蛸20 g，姜水半夏12 g，厚樸15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，甘草10 g，白及20 g，枳實15 g，前胡10 g，桔梗 12 g，入地金牛 15 g。④肝胃不和型:治宜疏肝和胃，理氣降逆，助胃止嘔。方用柴胡疏肝散加減。藥物組成:柴胡12 g，香附12 g，枳殼 12 g，姜半夏 10 g，黃連(打)10 g，川芎6 g，白芍藥 15 g，海螵蛸 20 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸15 g，川楝子 10 g，醋延胡索 15 g，甘草 10 g。⑤氣滯血瘀型:治宜活血化瘀，理氣解郁，降逆止痛。方用血府逐瘀湯加減。藥物組成:柴胡10 g，枳殼12 g，赤芍藥 15 g，桃仁 15 g，紅花 6 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，大棗 15 g，海螵蛸20 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，川芎 6 g，懷牛膝 15 g，桔梗 12 g，三七15 g，姜水半夏10 g，浙貝母(打)20 g。以上各藥均日1劑，水煎 2次取汁 300 mL，分早、晚 2次服。

1.3.2 對照組 予常規(guī)西藥治療。法莫替丁片［安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21023631］20 mg，每日2次飯前服;多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910003)10 mg，每日3次飯前30 min服;美拉唑鈉腸溶片(蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051864)20 mg，每日1次服。

1.3.3 療程 2組均治療2個月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:嘔吐、惡心、泛酸、胸骨后或劍突下疼痛等癥狀消除，影像學(xué)檢查顯示正常;顯效:上述癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示明顯好轉(zhuǎn);有效:上述癥狀改善，影像學(xué)檢查顯示稍有好轉(zhuǎn);無效:癥狀、體征及影像學(xué)檢查均無明顯變化［1］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組57例，痊愈30例，顯效12例，有效 8例，無效 7例，總有效率87.72%;對照組57例，痊愈32例，顯效11例，有效8例，無效6例，總有效率89.47%。2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組痊愈30例，復(fù)發(fā)4例(13.33%);對照組痊愈 32例，復(fù)發(fā) 17例(53.12%)。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組遠期療效優(yōu)于對照組。

3 討論

根據(jù)RE其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、嘈雜、噎膈、胸痛等范疇，《素問·至真要大論》指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，《景岳全書·心腹痛》指出“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當(dāng)以理氣為主”。張景岳在《雜證謨》指出，噎膈此證，可因酒色過多受損所致，也可由抑郁、憂思、苦愁而成。酒色過多致陰傷，由此致血精固澀，燥病結(jié)于下;氣行不順，抑郁、憂思、苦愁致氣結(jié)，由此致施化不暢，則噎膈結(jié)于上。以上理論均闡明RE的基本發(fā)病原因和病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與飲食、勞倦、七情、內(nèi)傷、外邪等有關(guān)，這些因素均會導(dǎo)致食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等，日久常多種病因相互作用，且涉及多個臟腑，食管、胃腑損傷，胃陰、正氣受損，引起濁氣上逆、胃氣上泛等虛實、寒熱錯雜病情。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，RE可能與吸煙、飲酒、進食過多脂肪飲食等有關(guān)。由于食管下端括約肌功能失調(diào)，食管抗反流屏障受損，食管酸清除能力降低及胃排空延遲等，導(dǎo)致食管黏膜防御能力下降，使胃、十二指腸內(nèi)容物尤其胃酸返流入食管并滯留食管，引起胃、食管的反流癥狀和出現(xiàn)胃酸刺激食管的癥狀，如上腹部悶脹、噯氣、泛酸、燒心、胸骨后灼熱疼痛或劇痛，或出現(xiàn)原因不明的咳喘等癥狀。它可以增加起源于Barrett食管化生腺癌的發(fā)生機會［3］，且反流可引起哮喘和耳鼻喉等并發(fā)癥。RE具有慢性反復(fù)傾向，有報道指出停藥6個月復(fù)發(fā)率高達70% ～80%［4］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的關(guān)鍵是增強胃腸動力，制酸并防止胃酸反流，從而消除導(dǎo)致反流性食道炎的致病因素。選擇胃腸動力藥和質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑等，近期療效明顯，但遠期療效不理想，且易反復(fù)。為維持療效和減輕癥狀復(fù)發(fā)，往往需要長療程維持用藥，易引發(fā)各種并發(fā)癥，如長期抑酸治療有誘發(fā)萎縮性胃炎的傾向，且停用抑酸藥易復(fù)發(fā)，大大增加醫(yī)療成本及社會成本。

RE雖表現(xiàn)為火熱之邪灼傷胃氣，導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流之癥，但兼癥不一，證型各異［5］。遵循辨證論治的原則，對于肝郁胃熱型，以疏肝和胃、清熱止痛、降逆制酸為法。方用丹梔(加味)逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁為君，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍藥柔肝緩急，當(dāng)歸、白芍藥配柴胡，補肝體而柔肝用，共為臣藥;茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，土旺則木難乘，為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥;隨癥加牡丹皮、梔子以疏肝清熱，扁豆花祛濕利中。諸藥合用，則肝郁得疏，胃熱得清，逆氣得降。而陰虛胃熱型則宜滋陰和胃，清熱降逆，制酸止痛。方用一貫煎合芍藥甘草湯加減。方中生地黃滋陰養(yǎng)血，白芍藥、甘草酸甘化陰，共為君藥;北沙參、麥門冬養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸、枸杞子滋陰柔肝，四藥共為臣藥;佐以川楝子、黃連、吳茱萸疏肝泄熱，理氣止痛。全方共奏滋陰清胃、降逆止痛之功。因痰濕內(nèi)阻而致胃氣上逆者，治宜除濕化痰，理氣化濁，和胃降逆。方用二陳湯加減。方中陳皮理氣化痰，蒼術(shù)燥濕健脾，為君;臣以厚樸行氣除滿，茯苓健脾滲濕，前胡加強化痰降逆之功;枳實、桔梗調(diào)理氣機升降，白及涼血止血，入地金牛辛苦微溫，可行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，痰濕得化，逆氣得降。木旺易乘土，乘于脾為痞為泄，乘于胃為熱為逆，故肝胃不和者，治宜疏肝和胃，理氣降逆。方用柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝理氣為君藥;香附、枳殼、川楝子、醋延胡索加強疏肝理氣之功，并有泄熱止痛之效，合白芍藥養(yǎng)血柔肝，共為臣藥;配蒼術(shù)、厚樸行氣燥濕，川芎行氣止痛，黃連疏肝泄熱，甘草調(diào)和諸藥，為佐使。全方調(diào)和肝胃，胃氣得和則不上逆。脾胃為氣血生化之本，脾胃氣機升降不利，可導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)反酸噯氣、食物反流之癥，氣滯則按之痛甚，胸痛咽阻，食后加劇，血瘀見胃脘疼痛，痛有定處。治宜行氣活血，降逆止痛。方用血府逐瘀湯加減。方中桃仁、紅花活血化瘀為君藥;川芎、赤芍藥、懷牛膝、三七助君藥活血之功，為臣藥;柴胡、枳殼、桔梗理氣行滯，調(diào)理氣機升降，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血益陰，黨參健脾益氣，茯苓健脾滲濕，浙貝母清熱散結(jié)，大棗調(diào)和諸藥，共為佐使。全方行氣活血，升降兼調(diào)，俾使胃氣不逆。根據(jù)RE的病因病機及其發(fā)病特點，中醫(yī)遵循辨病和辨證相結(jié)合的思路，認為治療該病當(dāng)以制酸止痛、和胃降逆為基礎(chǔ)，故不論何種證型，均可加用海螵蛸制酸止痛，姜半夏和胃降逆。現(xiàn)代藥理研究表明，海螵蛸的有效成分為碳酸鈣、殼角質(zhì)、黏液質(zhì)及10多種無機元素，具有較好的抗?jié)冏饔茫蚱渌械奶妓徕}鹽能有效與胃酸中和，從而減輕胃部灼熱感，減少泛酸等癥狀，而且能有效消除黏膜潰瘍面的炎癥，調(diào)節(jié)胃內(nèi)部環(huán)境的pH值，增加胃組織環(huán)磷酸腺苷(cAM)P含量，增加胃黏膜前列腺素E2(PGE2)的合成，從而遏制胃蛋白酶的活性，有利于潰瘍修復(fù);其含有的膠質(zhì)成分能與胃液、有機質(zhì)等相互作用，形成一層保護膜覆蓋潰瘍面，有助于凝血［6］。姜半夏的有效成分為揮發(fā)油(如丁基乙烯基醚、姜辣醇等60多種成分)、左旋麻黃堿、膽堿等，有明顯的抗實驗性胃潰瘍作用，對吲哚美辛型、幽門結(jié)扎型、慢性醋酸型胃潰瘍有顯著預(yù)防和治療作用，對水浸應(yīng)激性潰瘍也有一定的抑制作用，并有顯著減少胃液量、降低游離酸和總酸酸度、抑制胃蛋白酶活性的作用，對急性損傷有保護和促進黏膜修復(fù)作用［6］。

辨證治療反流性食管炎，具有臨床效果好、副作用少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［S］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:68.

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［5］ 鄧中甲.鄧中甲方劑學(xué)講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:38.

［6］ 南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006:2754，1071－1072，939－940.