從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)

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從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)

支穎川

【摘要】甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生，主要與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜有關(guān)。氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化，肝郁不舒、脾失健運(yùn)是其核心病機(jī)，氣虛、陰虛是其發(fā)病之本。因此治療以疏肝理氣、理脾助運(yùn)為主，常用治法有清肝化痰法、健脾化痰法，并根據(jù)病癥的不同，適當(dāng)配合活血化瘀、滋陰降火等。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療須辨病與辨證相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)扶助正氣，重視中醫(yī)的個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)，注重預(yù)防與調(diào)護(hù)。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；癭??；肝脾論治

【中圖分類號(hào)】R581

作者簡(jiǎn)介:支穎川(1977- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：zhiyingchuan@sina.com

收稿日期：(2014-12-16)

作者單位：102600北京市大興區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺出現(xiàn)的局限性腫塊。它是多種甲狀腺疾病的體征之一，有的是甲狀腺疾病的首要甚或唯一臨床表現(xiàn)。常見于單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴性甲狀腺炎和甲狀腺癌等疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的患病率比較高，一般而言，女性患病率高于男性。甲狀腺結(jié)節(jié)主要臨床表現(xiàn)為頸部腫塊、頸部壓迫性憋悶、產(chǎn)生阻塞感，屬中醫(yī)學(xué)癭病之范疇。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察與實(shí)踐，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)理與肝脾有密切關(guān)系，在臨床治療中可從肝脾對(duì)其辨證施治。因此，本文主要通過(guò)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機(jī)、臨床治療等方面展開論述，分析肝脾論治的重要性。

1甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)癭病之范疇。癭病是指由于情志內(nèi)傷，飲食、水土失宜，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起的、以頸前下方喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。[1]

1.1甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)病因認(rèn)識(shí)

關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因，分析歷代文獻(xiàn)記載，本病的發(fā)生，主要與情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜有關(guān)。

1.1.1情志所傷

肝主疏泄，可以調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)條暢則臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血津液輸布正常。若長(zhǎng)期情志不暢，忿郁惱怒，則肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，津液不能正常循行輸布，凝結(jié)為痰。痰氣壅于頸前，結(jié)而成塊，則為癭病。而其消長(zhǎng)變化也與情志有密切的關(guān)系，如痰氣凝滯日久，可致血行不暢而產(chǎn)生瘀血，癭腫會(huì)較硬或有結(jié)節(jié)。正如《濟(jì)生方·癭瘤論治》中說(shuō)：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！盵2]

1.1.2飲食及水土失宜

《諸病源候論·癭候》中謂：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦由飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！盵3]從論述中，可以看出癭病發(fā)病與飲食不節(jié)，或水土失宜有關(guān)。飲食攝入不足或恣食肥甘厚味，或居于高地水土失宜，飲食中含“沙毒”、“冷氣”等，致使脾胃受損，運(yùn)化失常，水濕不得運(yùn)化，痰濕中生，阻礙氣血運(yùn)行，痰、氣、血結(jié)于頸前，則發(fā)為癭病。因此，“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病?！盵3]

1.1.3稟賦體質(zhì)因素

甲狀腺結(jié)節(jié)女性患病率高于男性，在《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》中首次提出“婦人多有之。”[4]女性遇有情志內(nèi)傷、飲食等因素時(shí)，易引起肝郁氣滯、痰凝血瘀等病理變化，故易患癭病，這與婦女的特殊體質(zhì)有密切關(guān)系。另外，素體陰虛之人，因痰氣郁而化火傷陰，病程易反復(fù)纏綿。

其他，若感受六淫之邪，尤其是暑熱之邪，往往會(huì)誘發(fā)或加重病情。

1.2甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

甲狀腺結(jié)節(jié)病位在頸前喉結(jié)兩旁，與肝脾有密切關(guān)系。發(fā)病初期，以肝氣郁結(jié)、氣血瘀滯、痰濕凝結(jié)為主要病機(jī)，多為實(shí)證。

1.2.1氣滯、痰凝、血瘀是其基本病理變化

歷代醫(yī)家對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，重視氣滯、血瘀、痰凝三種病理變化，指出氣郁、血瘀、痰滯三者互結(jié)而致病。在《外科正宗·癭瘤論》中有此論述：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成?！盵5]情志內(nèi)傷、飲食水土失宜，首先導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，氣滯則津液不布，凝聚成痰，或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰氣壅結(jié)于頸前而為癭。氣滯痰凝日久，則血行失常，血脈瘀阻，終致氣滯、痰濁、血瘀交互為患。

1.2.2肝郁不舒、脾失健運(yùn)是其核心病機(jī)

由情志因素而致病者，肝臟首當(dāng)其沖，肝郁不舒為其核心病機(jī)。由飲食所傷而致病者，脾臟首當(dāng)其沖，脾失健運(yùn)為其核心病機(jī)。肝郁不舒，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，經(jīng)血瘀滯，痰凝結(jié)于頸部而成塊。病久又可累及心、腎等五臟六腑，出現(xiàn)五臟六腑功能失常。

1.2.3氣虛、陰虛是其發(fā)病之本

本病發(fā)病之內(nèi)在因素， 多為人體正氣虛弱。正氣不足，病邪外襲，乘虛而入，結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，釀成癭瘤之病。陰虛之體，虛火灼液生痰，痰凝血瘀，痰血交阻于頸而致癭。

2甲狀腺結(jié)節(jié)的治療要領(lǐng)

甲狀腺結(jié)節(jié)主要由于情志內(nèi)傷，飲食水土失宜等原因所致，肝郁氣滯，脾失健運(yùn)為本病的核心病機(jī)，因此在治療要領(lǐng)上也多從肝脾著手論治。

2.1疏肝理氣為先

本病究其因，主要在于氣機(jī)不利，情志郁而不舒所致。喜怒不節(jié)，七情所傷，使人體情志郁滯，氣機(jī)失調(diào)，其始常見氣滯，進(jìn)而出現(xiàn)血瘀痰結(jié)，故治療上首先須疏通氣機(jī)。由于肝“通于春”，性升發(fā)，主疏泄，而人體的情志條達(dá)，氣血的流暢，飲食物的消化與排泄，水谷精微的輸布與轉(zhuǎn)化，人體的精、氣、神、津液、血在各臟腑的功能發(fā)揮，都必須借助于肝的疏泄功能，因此，人體為七情所傷，氣機(jī)失調(diào)，惟肝為之，在治療時(shí)疏肝理氣為先。

2.2治痰必先理氣

痰之生成與氣有密切關(guān)系，所謂“行則為液，聚則為痰”，氣機(jī)條暢，則津液得以宣通，氣機(jī)郁滯則津液不布而生痰，又復(fù)阻礙氣化功能，因此治痰必先理氣?！爸翁抵o(wú)他，但使元?dú)馊諒?qiáng)，則痰必日少。若元?dú)馊账?，則水谷津液，無(wú)非痰耳。治痰必先理氣，氣行則津液流行，而不成痰，非竟講補(bǔ)元?dú)庖??！盵6]善治痰者，治痰必先理氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順，自無(wú)停積成痰之患。

2.3治痰不離理脾助運(yùn)

脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血生化之源，又主運(yùn)化水濕。由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯脾，或脾在志為思，思慮過(guò)度傷脾，或飲食失調(diào)、水土失宜而影響脾的功能，致使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)生，痰氣郁結(jié)壅結(jié)頸前發(fā)為癭病。因此，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，化痰不忘健脾，脾健則可運(yùn)化水濕，防止痰濕停聚。

3甲狀腺結(jié)節(jié)的常用治法

甲狀腺結(jié)節(jié)的治療大法為疏肝理氣、健脾化痰，以理氣化痰、消癭散結(jié)為基本治則。常用治法有清肝化痰法、健脾化痰法，還需根據(jù)病癥的不同，適當(dāng)配合活血化瘀、滋陰降火等。

3.1清肝化痰法

清肝化痰法主要適用于結(jié)節(jié)病以肝火盛者，主要癥狀為甲狀腺腫塊突然增大，按之痛劇或甲狀腺腫大，質(zhì)尚軟，伴有目珠突出，目赤目脹，心悸煩躁，四肢顫動(dòng)，多汗，口干苦，或大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者。如臨床上多選用柴胡清肝飲、龍膽瀉肝湯、消癭湯等加減治療。常用藥物有梔子、丹皮、黃芩、龍膽草、柴胡、夏枯草、香附、貝母、山慈菇等。

3.2健脾化痰

健脾化痰法多適用于素體脾虛，罹患甲狀腺腫大或腫塊者，可辨證為脾虛痰結(jié)之癥，主要癥狀為頸部腫大，甚或下垂，有壓痛和憋漲感，伴有食少納呆，肢體浮腫，腹脹便溏，體倦乏力等，舌淡苔薄膩，脈細(xì)滑。臨床多選用四君子湯、異功散、二陳湯等加減治療。常用藥物有黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、砂仁、木香、陳皮、山藥、枳殼、半夏、白芥子等。

3.3辨證治療不偏執(zhí)于肝脾

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)理比較復(fù)雜，在辨證治療時(shí)，不可局限于肝脾二臟，還需根據(jù)病癥的不同，選用破瘀，養(yǎng)陰，溫陽(yáng)，散結(jié)等治療方法。

3.3.1破瘀化痰法

破瘀化痰法多適用于甲狀腺腫塊經(jīng)久不消，質(zhì)硬或腫塊表面有結(jié)節(jié)感，或局部有壓迫感，全身癥狀不明顯，或婦女痛經(jīng)，經(jīng)色暗紅有血塊，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀者。常用方劑有桃紅四物湯、活血散癭湯、血府逐瘀湯等，組方選藥還必須酌加蟲類搜剔通絡(luò)之品，以增強(qiáng)療效，促進(jìn)癭瘤消散解體。常用藥物有三棱、莪術(shù)、穿山甲、土鱉蟲、赤芍、桃仁、紅花、丹參、乳香、沒(méi)藥等。

3.3.2養(yǎng)陰化痰法

養(yǎng)陰化痰法多適用于甲狀腺腫大，伴心悸而煩，發(fā)熱多汗，口干不欲飲，五心煩熱，消谷善饑，形體消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者。常用方劑有一貫煎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等。常用藥物有知母、黃柏、生地、山藥、沙參、麥冬、貝母、牡蠣、鱉甲、山茱萸、旱蓮草、瓜蔞皮等。

3.3.3溫陽(yáng)化痰法

溫陽(yáng)化痰法多用于脾腎陽(yáng)虛證。癥狀為頸前有癭瘤質(zhì)軟，無(wú)痛感，皮色不變，伴畏寒怕冷，面色無(wú)華，腹脹不思飲食，甚或面浮足腫，舌淡苔薄白，脈緩而滑或沉緩。臨床常用二仙湯、陽(yáng)和湯、桂附八味丸等加減治療。常用藥物有淫羊藿、菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、附片、肉桂、當(dāng)歸、益智仁、白術(shù)、黨參等。

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床證型并不是孤立的，常多相互兼夾，如脾腎陽(yáng)虛證可兼有痰凝血瘀之癥。同時(shí)，證型之間可以相互轉(zhuǎn)化，或兼夾其他證候，如氣郁痰凝可以轉(zhuǎn)化為痰結(jié)血瘀證，有時(shí)可以出現(xiàn)氣郁化火，兼有肝火證。因此，在臨床治療時(shí)，宜根據(jù)具體病情，靈活加減用藥。

4結(jié)語(yǔ)

4.1辨病與辨證相結(jié)合

甲狀腺結(jié)節(jié)僅僅是一個(gè)形態(tài)上的統(tǒng)稱，包括了增生性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腫、囊性結(jié)節(jié)、炎性結(jié)節(jié)等多種疾病。在臨床診療中應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，有助于臨床治療和判斷預(yù)后。如陳思蘭[7]以自擬補(bǔ)腎健脾疏肝方治療橋本氏甲狀腺炎繼發(fā)亞臨床甲減患者取得了很好的療效。對(duì)于單純性甲狀腺結(jié)節(jié)，辨證多為氣滯或氣郁痰阻證，以理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)為治療大法，常用四海舒郁丸、海藻玉壺湯等加減治療，常用藥物有海藻、海螵蛸、陳皮、昆布、木香、郁金、夏枯草等。若結(jié)節(jié)伴甲亢有實(shí)火者，多為肝火旺盛證，須用清肝降火之藥。若結(jié)節(jié)伴甲亢有虛火者，多為陰虛火旺證，須用滋陰降火之藥。甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲狀腺功能減退與素體脾腎陽(yáng)虛有密切關(guān)系，治以健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

4.2強(qiáng)調(diào)扶助正氣

癭瘤之證， 究其發(fā)病之內(nèi)在因素，多為人體正氣虛弱。從臨床案例主要證候及舌脈的分析來(lái)看，多有脾虛見癥?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，疾病的發(fā)生與人體正氣有著密切關(guān)系。正氣不足，病邪乘虛而入，結(jié)聚于臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致一系列病理變化，釀成癭瘤之病。因此，在治療疾病過(guò)程中，保存正氣，激發(fā)正氣是其用藥的重要原則。在治療時(shí)要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關(guān)系，若病延日久之證，當(dāng)重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣。

4.3中醫(yī)的個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)

在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，須注重個(gè)體差異，充分發(fā)揮中醫(yī)的個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)。因人而異，結(jié)合患者的不同體質(zhì)指導(dǎo)臨床處方用藥。據(jù)臨床觀察統(tǒng)計(jì)，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)五種體質(zhì)的人群易患甲狀腺結(jié)節(jié)。因此，在治療上不僅要注重對(duì)于患者先天體質(zhì)的準(zhǔn)確判斷，而且要在用藥的同時(shí)對(duì)其體質(zhì)的一種糾正，盡量使其降低病情發(fā)展或是纏綿難愈的機(jī)率。

4.4注重預(yù)防與調(diào)護(hù)

甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)注意生活調(diào)攝及精神護(hù)理。保持心情舒暢，精神愉悅，使之心境平和，保持樂(lè)觀的情緒，有利于疾病恢復(fù)。不憂、不怒是預(yù)防和調(diào)養(yǎng)本病不可忽視的方法。本病也多因飲食水土失宜所致，所以飲食護(hù)理也很重要。飲食宜清淡，可經(jīng)常食用海帶、紫菜等，多吃新鮮蔬菜及富有營(yíng)養(yǎng)的食物，忌食肥甘厚味、香燥辛辣食物，同時(shí)應(yīng)避免煙酒、咖啡等。

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(本文編輯：蒲曉田)