1例急性心肌梗死并發(fā)電風(fēng)暴的搶救和護(hù)理

李 春，陳永慧，任璟璟

急性心肌梗死（AMI）系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死［1］。心肌梗死后容易誘發(fā)心室顫動(dòng)，AMI后心室顫動(dòng)發(fā)生率4.2%，并發(fā)心室顫動(dòng)的病人近期病死率遠(yuǎn)高于無(wú)心室顫動(dòng)病人（40.9%與2.5%）［2］。心室電風(fēng)暴是指24h內(nèi)發(fā)生2次或2次以上的室上心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要電復(fù)律和電除顫緊急治療的臨床癥候群［3］。心室電風(fēng)暴具有極高的致死性，需密切觀察，及時(shí)、迅速識(shí)別，緊急救治，可大大降低病死率。我科曾經(jīng)成功救治1例急性心肌梗死并發(fā)電風(fēng)暴的病人?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，男，54歲，因“突發(fā)胸痛4h余”，于2013年11月5日00：05急診入院。病人4h前在無(wú)明顯誘因下突然發(fā)作胸痛，位于胸骨后、劍突下，范圍約手掌大小，呈持續(xù)壓榨性，程度劇烈，伴有胸悶、心悸、出汗、乏力，有惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。病人既往有高血壓病史30余年，血壓最高達(dá)170／120mmHg（1mmHg＝0.133kPa），不規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制不詳；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；吸煙30年 ，每 天2 0支 。查 體 ：體 溫3 6.3℃ ，脈 搏4 1／min，呼 吸16／min，血壓85／59mmHg，意識(shí)清楚，表情痛苦，心率41／min，心律齊，未見(jiàn)期前收縮，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音。心電圖示：竇性心律；Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R－V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。急查生化示：乳酸脫氫酶1 412.00U／L，血清肌酸激酶同工酶505.00U／L，肌酸激酶6 805.00U／L；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.70×109／L，電解質(zhì)示：血鉀4.2mmol／L，凝血指標(biāo)及肝腎功能未見(jiàn)異常。入院診斷：冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死（下壁＋右室）、心功能Ⅳ級(jí)（Killip分級(jí)）、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓3級(jí)（極高危組）。入院后急診予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、阿司匹林300mg嚼服、波立維600mg口服、補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺靜脈輸注升壓治療。征得病人及家屬同意后送入導(dǎo)管室，擬行急診冠狀動(dòng)脈造影＋經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）＋心臟臨時(shí)起搏術(shù)治療。00：23病人臥于導(dǎo)管室手術(shù)臺(tái)上，00：25突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即予以雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓，2min后心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)心室顫動(dòng)，再次予雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓，予以利多卡因50mg、胺碘酮150mg、腎上腺素1mg靜脈注射，4min后心電監(jiān)護(hù)仍示心室顫動(dòng)，再次予雙向波200J電除顫及胸外心臟按壓，5min后配合氣管插管接氣囊輔助呼吸。40min內(nèi)反復(fù)發(fā)生心室顫動(dòng)，反復(fù)予雙向波200J電除顫共10次，搶救過(guò)程中予腎上腺素1mg靜脈注射8次，并予多巴胺、胺碘酮持續(xù)泵入，右旋糖酐靜脈輸注補(bǔ)液擴(kuò)容治療。持續(xù)復(fù)蘇40min后病人恢復(fù)加速性室性自主心律，意識(shí)模糊，血壓維持80／50mmHg，考慮病人急性心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克和頑固性心律失常仍需行冠狀動(dòng)脈介入治療，于右股靜脈成功植入臨時(shí)起搏器，設(shè)定起搏頻率60／min，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示左主干（LM）、左回旋支（LCX）正常，前降支（LAD）輕度狹窄，右冠狀動(dòng)脈（RCA）近段完全閉塞，植入藥物支架1枚。2h后術(shù)畢返回病房，帶入股動(dòng)脈鞘管和心臟臨時(shí)起搏器，導(dǎo)線(xiàn)妥善固定，術(shù)后繼續(xù)予以心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)輔助通氣、抗心律失常、抗凝、抗血小板聚集、升壓、補(bǔ)液等治療，3h后拔除氣管插管，停呼吸機(jī)輔助呼吸，改雙鼻導(dǎo)管吸氧。6h拔除股動(dòng)脈鞘管和臨時(shí)起搏器電極，繼續(xù)予穩(wěn)定斑塊、抗凝、抗血小板聚集強(qiáng)化治療，病人病情趨于穩(wěn)定，于11月11日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 電風(fēng)暴急救護(hù)理

2.1.1 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理 該病人為急性下壁＋右室心肌梗死合并Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，接到手術(shù)通知時(shí)迅速備好臨時(shí)起搏器、搶救車(chē)、除顫儀、吸引器、呼吸機(jī)等搶救儀器和搶救藥物以備急用。病人到達(dá)導(dǎo)管室后，立即予多功能監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人意識(shí)狀態(tài)，識(shí)別心電圖的細(xì)微變化，警惕心室顫動(dòng)先兆（如頻發(fā)多源性、多形性室性早搏、Q－T延長(zhǎng)等），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理；術(shù)中臨時(shí)起搏器電極植入時(shí)，電極通過(guò)三尖瓣時(shí)易出現(xiàn)心室顫動(dòng)，另行PCI時(shí)在導(dǎo)管進(jìn)入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處時(shí)也極易發(fā)生室上心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。因此，術(shù)中設(shè)專(zhuān)人觀察心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、心律、血氧飽和度及動(dòng)脈血壓變化，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.1.2 電除顫 對(duì)一個(gè)心室顫動(dòng)病人來(lái)說(shuō)，能否成功地被終止心室顫動(dòng)最關(guān)鍵的要素，決定于從心室顫動(dòng)的發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間［4］。該病人于00：25突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即暴露病人胸部，將導(dǎo)電糊均勻涂于電極板，選擇好除顫部位，“放電”前做好清場(chǎng)工作，給予雙向波200J電除顫并配合胸外心臟按壓，同時(shí)置入口咽通氣管以開(kāi)放氣道，予以呼吸囊輔助呼吸，頻率12／min，2min后心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)心室顫動(dòng)，再次予雙向波200J電除顫，持續(xù)胸外心臟按壓，5min后配合麻醉科行氣管插管。該病人40min內(nèi)發(fā)生心室顫動(dòng)共10次，每次除顫后及時(shí)將導(dǎo)電糊均勻涂于電極板備用，以縮短下次除顫準(zhǔn)備時(shí)間，期間病人均得到及時(shí)有效除顫。持續(xù)復(fù)蘇40min后病人恢復(fù)加速性室性自主心律，意識(shí)模糊，血壓80／50mmHg。

2.1.3 建立多條靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用藥 AMI致電風(fēng)暴病人搶救過(guò)程病情復(fù)雜多變，需使用多種藥物，該病人建立了3條靜脈通道，以便各種搶救藥物及時(shí)應(yīng)用：一路予以多巴胺泵入，糾正低血壓，在多巴胺維持下，血壓波動(dòng)于（80～100）／（50～65）mmHg：一路予以補(bǔ)液擴(kuò)容、維持電解質(zhì)及酸堿平衡；另一路給予抗心律失常藥物，以增強(qiáng)電復(fù)律效果，減少電風(fēng)暴發(fā)作［5］。本例病人先給予利多卡因50mg靜脈推注以提高心室顫動(dòng)的閾值，防止除顫成功后又復(fù)顫；再予以胺碘酮負(fù)荷量150mg＋5%葡萄糖17mL稀釋后10min靜脈推注，以后用胺碘酮維持量300mg＋5%葡萄糖44mL以1mg／min速度靜脈泵入，6h后以0.5mg／min速度靜脈泵入。用藥期間嚴(yán)密觀察療效及不良反應(yīng)，同時(shí)觀察穿刺部位皮膚色澤，重視病人的主訴，避免靜脈炎發(fā)生或藥液滲漏至皮下引起皮膚壞死，本例病人在使用抗心律失常和升壓藥物時(shí)，預(yù)先沿靜脈走行使用水膠體敷料保護(hù)，外周靜脈使用胺碘酮8h，多巴胺24h均未發(fā)生靜脈炎。

2.1.4 積極配合行急診PCI術(shù) 電風(fēng)暴最常見(jiàn)的原因?yàn)榧毙孕募∪毖?，多?jiàn)于急性冠脈綜合征，再灌注治療可以解除冠狀動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)血流灌注，有效防止室上心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的發(fā)生?？紤]病人急性心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克和頑固性室性心律失常，在抗休克、抗心律失常和維持電解質(zhì)及酸堿平衡基礎(chǔ)上，仍需行冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)中病人血壓波動(dòng)（90～100）／（60～65）mmHg，心率波動(dòng)于70／min～80／min，血氧飽和度正常，于右股靜脈成功植入臨時(shí)起搏器，設(shè)定起搏頻率60／min，穿刺右股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示LM、LCX正常，LAD輕度狹窄，RCA近段完全閉塞，植入藥物支架1枚。術(shù)后繼續(xù)予穩(wěn)定斑塊、抗凝、抗血小板聚集強(qiáng)化治療，此后病人未再發(fā)生惡性心律失常。

2.2 介入術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 該病人病情重，病情變化快，出現(xiàn)了心源性休克和惡性心律失常，經(jīng)歷10次電除顫。因此，需嚴(yán)密觀察病情，30min測(cè)量并記錄心律、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化；觀察有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等心力衰竭表現(xiàn)；觀察意識(shí)、瞳孔、皮膚及肢體活動(dòng)情況，警惕栓塞征象；妥善固定呼吸機(jī)管路，避免受壓、滑脫，保持呼吸道通暢，觀察雙側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)人機(jī)對(duì)抗；觀察胸痛有無(wú)緩解，監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)改變；床邊備好臨時(shí)起搏電池，觀察起搏器性能、病人有無(wú)打嗝或肌肉痙攣等癥狀；觀察尿量情況，病人因氣管插管暫未能飲水，術(shù)后予混合電解質(zhì)500mL靜脈輸注。本例病人術(shù)后4h尿量達(dá)900mL；3h后停用呼吸機(jī)，拔除氣管播管，改鼻導(dǎo)管吸氧3L／min，呼吸平穩(wěn)；住院期間無(wú)栓塞、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 穿刺局部護(hù)理 由于術(shù)后帶入股動(dòng)脈鞘管和臨時(shí)起搏器電極，予妥善固定，髖關(guān)節(jié)制動(dòng)，防止電極、導(dǎo)管脫落移位。每小時(shí)觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血液循環(huán)情況。指導(dǎo)病人每小時(shí)踝關(guān)節(jié)做主動(dòng)旋轉(zhuǎn)、屈曲及背伸運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)按摩術(shù)肢促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成；術(shù)后6h拔除鞘管時(shí)密切配合，防止發(fā)生迷走神經(jīng)反射，本例病人在多巴胺的維持下，備好阿托品、利多卡因，拔除鞘管和臨時(shí)起搏電極，穿刺處予以加壓包扎，砂袋壓迫6h，肢體制動(dòng)12h。術(shù)后病人穿刺處無(wú)滲血，未發(fā)生迷走神經(jīng)反射。

2.2.3 心理護(hù)理 交感神經(jīng)過(guò)度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素，因焦慮和恐懼可使交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增加，加重心肌缺血，導(dǎo)致惡性室性心律失常，甚至危及生命［6］。該病人經(jīng)歷了10次電除顫，產(chǎn)生恐懼心理，過(guò)度關(guān)注監(jiān)護(hù)儀波形，總是問(wèn)“我現(xiàn)在有問(wèn)題嗎”。針對(duì)病人的情況，我們積極采取以下護(hù)理措施：①床邊監(jiān)護(hù)備用，再予以遠(yuǎn)程中心監(jiān)護(hù)，避開(kāi)病人的視野，減少惡性刺激；②責(zé)任護(hù)士與病人多交流，告知病人任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的處理，增加病人的安全感；③及時(shí)向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，安慰、開(kāi)導(dǎo)和鼓勵(lì)病人，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；④主動(dòng)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)不適主訴，盡量滿(mǎn)足病人的合理要求，允許留有一名家屬陪伴。經(jīng)過(guò)積極的護(hù)理，病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。

2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 ①通過(guò)評(píng)估病人的年齡、病情進(jìn)展、心肌梗死面積等，制定符合病人的運(yùn)動(dòng)處方。前3d絕對(duì)臥床休息，幫助病人口腔護(hù)理、喂飯、床上大小便，臥床期間心率波動(dòng)60／min～71／min，血壓波動(dòng)（90～125）／（60～80）mmHg；第4天協(xié)助病人坐位洗漱、進(jìn)餐，床邊使用坐便器，病人無(wú)頭暈、胸悶等不適主訴；第6天在病室內(nèi)行走5min，心率80／min左右，血壓130／80 mmHg，病人自行如廁；第7天室外走廊散步。運(yùn)動(dòng)時(shí)密切觀察病人意識(shí)、面色及心率、血壓的變化，重視病人的主訴，運(yùn)動(dòng)期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。②拔除氣管插管2h后協(xié)助病人少量飲水，觀察30min無(wú)不適后協(xié)助病人進(jìn)食米湯，第2天予以半流質(zhì)，以后逐漸過(guò)渡到軟飯。指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化食物，少食多餐，避免飽餐，保證維生素和膳食纖維的攝入。囑病人勿用力排便，臥床期間幫助病人環(huán)形按摩腹部每天2次，遵醫(yī)囑口服緩瀉劑，觀察大便次數(shù)、性狀、色、量，保持大便通暢。住院期間病人無(wú)便秘發(fā)生。③皮膚灼傷是由于電極板上導(dǎo)電糊涂擦不均勻或電極板與胸壁貼靠不緊導(dǎo)致阻抗增加，以及反復(fù)多次除顫所致。本例病人進(jìn)行了10次電除顫，除顫前電極板上均勻涂抹導(dǎo)電