聚焦解決模式在改善結(jié)腸造口癌因性疲乏患者焦慮抑郁中的應(yīng)用

屈惠琴 陸云 朱勤芬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤外科，江蘇南京215300）

隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國腸癌患者呈現(xiàn)增長趨勢，每年新發(fā)腸癌患者約13萬例，并以4%的速度增長［1］。根據(jù)文獻［2］報道：癌因性疲乏（Cancer－related fatigue，CRF）是癌癥患者最常見和最嚴重的不良反應(yīng)。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信其自身資源和潛能的心理治療模式［3］。本研究通過應(yīng)用聚焦解決模式對結(jié)腸造口癌因性疲乏患者實施心理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月－2014年8月，選取我院直腸癌造口患者84例進行問卷調(diào)查，所有患者均簽署知情同意書。其中，男60例（71.43%）；女24例（28.57%）。年齡23～78歲，平均（59.08± 8.46）歲?；橐鰻顩r：已婚54例（64.29%），未婚、喪偶及離異共30例（35.71%）。文化程度：初中及以下34例（40.47%），高中和中專38例（45.24%），大專和本科12例（14.29%）。納入標準：（1）經(jīng)臨床和病理確診，已行直腸癌根治術(shù)留有腸造口的患者。（2）年齡≥18歲。（3）簡明疲乏量表（BFI）評估為癌因性疲乏患者。（4）知曉病情，并愿意配合者。排除標準：（1）無法進行語言或者文字溝通者。（2）伴有其他嚴重的軀體疾病或精神疾病。（3）拒絕接受聚焦模式護理干預(yù)者。研究為隨機序貫綜合平衡法的臨床研究，將84例患者分為對照組42例和干預(yù)組42例，兩組患者在年齡、性別、文化程度和婚姻狀況等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護理方案，由責(zé)任護士發(fā)放相關(guān)材料，包括科室自編的腸造口健康教育手冊1本和癌因性疲乏管理教育相關(guān)內(nèi)容。知識包括飲食指導(dǎo)、活動方案、更換造口袋、CRF自我監(jiān)測方法和自我調(diào)節(jié)等。

1.2.2 干預(yù)組 由造口治療師、國家三級心理咨詢師、腫瘤?？谱o士、主管護師共6人組成的干預(yù)小組。經(jīng)過CRF相關(guān)知識、造口相關(guān)知識、聚焦解決模式相關(guān)知識的培訓(xùn)。在對照組實施常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上根據(jù)聚焦解決模式的5個步驟進行護理干預(yù)。

1.2.2.1 描述問題 心理咨詢師與納入研究的患者溝通交流，鼓勵患者描述目前心理存在的問題，如患者講述：“我每次來化療都感覺很累，全身沒勁，我很害怕自己病情越來越壞，心理很焦慮”時，我們需要引導(dǎo)患者正確認識CRF疲乏的癥狀和程度，提出問題：“你現(xiàn)在正在治療康復(fù)中，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮是可以理解的，那這段時間您是怎么熬過來的？”

1.2.2.2 構(gòu)建現(xiàn)階段可行的目標 用“奇跡詢問”引導(dǎo)患者思考自己想要達到的目標，并與患者一起確定康復(fù)目標。提出問題：“如果你明天早上醒來，發(fā)現(xiàn)自己疲乏癥狀改善了，不要焦慮、擔(dān)憂，那你會做些什么呢？”以患者描述的目標作為努力方向，鼓勵患者由容易的目標做起，由小的改變開始做起，逐步實施達成預(yù)定的康復(fù)計劃。專科護士在實施過程中，對患者的每一項進步給予適當?shù)毓膭罴耙龑?dǎo)，包括制訂適當?shù)挠醒踹\動，如散步、騎自行車、做操等，教會患者聽音樂、閱讀、冥想等自我放松的方法。造口治療師通過造口聯(lián)誼會向患者展示“老病人”生活狀態(tài)，正確認識自我形象，以減輕其心理負擔(dān)。

1.2.2.3 探討例外 正面引導(dǎo)CRF疲乏引起的心理問題，如焦慮、恐懼、抑郁、失眠等。對患者試圖解決問題表示贊美、支持，并通過家屬讓其了解自身的價值。提出問題“你最近的焦慮、擔(dān)憂癥狀加重了，在過去的一段時間里，你的感覺是不是好些呢？你是如何做到的？”根據(jù)和患者制訂的目標，努力幫助患者回憶以前發(fā)生類似心理問題時是使用什么方法解決的。

1.2.2.4 實行反饋 干預(yù)小組成員每日對患者前一日的優(yōu)勢、努力和成效給予贊賞和反饋；鼓勵其實現(xiàn)自己設(shè)定目標的信心，增加自身效能感。如“最近您的心情好多了，睡眠也改善了，您家人也很開心”若無明顯效果，與患者探討嘗試新的行為改變，鼓勵其樹立實現(xiàn)自己設(shè)定目標的信心。

1.2.2.5 評價效果 評價患者的進步，總結(jié)經(jīng)驗，引導(dǎo)幫助患者明確下一步的有效行為，協(xié)助患者朝著自己期望的目標進步。

1.3 觀察指標

1.3.1 采用焦慮自評量表（Self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（Self－rating depression，SDS）評價兩組患者干預(yù)前后的焦慮和抑郁狀況。（1）SAS：由Zung編制，用來測量患者的焦慮程度。按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮［6］。（2）SDS：用來測量患者的抑郁程度。抑郁量表共20條內(nèi)容，包括情緒低落、沮喪、易激惹、焦慮、睡眠障礙以及對現(xiàn)在和將來悲觀消極態(tài)度等。按照中國常模結(jié)果，SDS標準分的分值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁［4］。

1.3.2 癌癥疲乏量表（Cancer fatigue scale，CFS）由Okuyama等［5］創(chuàng)制，專門用于調(diào)查癌癥患者的疲乏癥狀，由15個條目和3個副表（軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏）組成。采用Likert 5點計量法，每個條目的評分范圍是從1（沒有）～5（很重）級，量表計分方法：軀體疲乏＝（條目1＋2＋3＋6＋9＋12＋15）得分－7，情感疲乏＝20－（條目5＋8＋11＋14）得分，認知疲乏＝（條目4＋7＋10＋13）得分－4，總量表得分＝3個分量表相加，計分時要減去調(diào)校分，0分為無疲乏狀態(tài)，分數(shù)越高，表明疲乏癥狀越嚴重。軀體疲乏的得分范圍是0～28，情感疲乏的0～16，認知疲乏的范圍是0～16分。量表總分（總疲乏）的范圍是0～60。該量表具有較好的信度和效度［6］。

1.4 質(zhì)量控制 干預(yù)組術(shù)后2～4d、出院前2d、出院后第1個月、出院后第3個月、4個時間點各進行1次干預(yù)，并在其出院后回院門診復(fù)查或化療的第6個月的進行一次隨訪及評估。術(shù)后出院后第1個月和第6個月對兩組患者進行測定，由3名具有本科及以上的學(xué)歷的調(diào)查院實施，向其發(fā)放調(diào)查問卷，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，詳細說明問卷的填寫方法及注意事項，指導(dǎo)患者在規(guī)定的時間內(nèi)完成問卷，并當場收回，在患者不能書寫的情況下，由問卷護士口述問題病人回答后，由問卷護士代寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較（s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較（s） 分

SDS評分組別 例數(shù) SAS評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 62.11±1.55 51.17±2.91 65.07±3.61 54.07±4干預(yù)前 干預(yù)后.09對照組 42 61.53±2.27 60.65±2.71 65.76±2.04 59.83±5.19 t 1.374 －15.467 －1.082 －5.655 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較（s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后CFS評分比較（s） 分

情感疲乏組別 例數(shù) 軀體疲乏認知疲乏 疲乏總分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 16.22±2.55 11.94±2.83 12.13±2.80 7.89±3.30 9.29±2.79 6.09±3.12 37.64±5.61 25.92±5.6干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后4對照組 42 15.91±2.67 15.00±1.70 11.44±1.88 12.15±3.57 10.03±2.72 8.67±2.44 37.38±5.10 35.82±5.31 t 0.562 －6.005 1.33 －5.682 －1.238 －4.224 0.229 －8.287 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.0 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 結(jié)腸造口癌因性疲乏患者焦慮、抑郁的現(xiàn)狀癌癥病人疲乏發(fā)生率為60%～100%［7］。本次研究兩組患者干預(yù)前疲乏總分處于中等水平，和馮雪明［8］的研究一致。焦慮、抑郁情緒是病人癌因性疲乏的首要相關(guān)因素［9］。研究［10］發(fā)現(xiàn)：存在癌因性疲乏者焦慮、抑郁發(fā)病率明顯高于無癌因性疲乏者，不良情緒容易使病人喪失對疾病治療的信心，病人會采取消極的應(yīng)對方式面對一切，不利于治療的順利進行及醫(yī)患溝通，使生活質(zhì)量下降，疲乏程度加重。腸造口導(dǎo)致患者排泄功能紊亂，患者因擔(dān)心排泄物泄露、大便異味，減少了社會交往，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等一系列的情緒反應(yīng)，這些負性情緒反應(yīng)對疲乏是一種促進，同事也會加重患者的心理性疲乏。

3.2 聚焦解決模式緩解了結(jié)腸造口癌因性疲乏的焦慮、抑郁癥狀 本次研究結(jié)果顯示：干預(yù)后干預(yù)組結(jié)腸造口癌因性疲乏患者的CFS和焦慮、抑郁較對照組有明顯好轉(zhuǎn)。賈麗霞［11］的研究也顯示：聚焦解決模式可顯著緩解癌癥化療患者的焦慮、抑郁情緒，提高總體主觀幸福感。傳統(tǒng)的心理護理通常將克服或減輕患者的消極心理作為心理護理的目的，對患者與癌癥抗爭能力的挖掘和積極力量的激發(fā)被忽視，導(dǎo)致心理護理的效果不太理想。關(guān)于聚焦解決模式干預(yù)的時間，研究證實干預(yù)3～5次就能取得明顯的效果，與其他心理干預(yù)模式相比，干預(yù)時間的長短及次數(shù)對于治療并非十分重要，尋求和發(fā)展患者內(nèi)在的潛力和自身資源，培養(yǎng)患者的適應(yīng)能力和應(yīng)對能力是關(guān)鍵。本研究采用聚焦解決模式對結(jié)腸造口CRF患者進行干預(yù)，研究小組各成員具有扎實的?？浦R，主要是針對患者的造口的自我管理、心理調(diào)適、CRF癥狀管理和應(yīng)對措施等問題加以關(guān)注，在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下，由患者自己發(fā)現(xiàn)問題和擬定目標，研究者不斷鼓勵和表揚患者，提高家屬的社會支持度，激發(fā)患者自身的積極力量，增加患者的自我效能感，從而改善了CRF癥狀，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述：聚焦解決模式以患者為中心，幫助患者提高適應(yīng)能力和復(fù)原力，激發(fā)患者的行動、參與和承諾。將聚焦解決模式用于結(jié)腸造口癌因性疲乏患者的焦慮、抑郁中，能緩解其焦慮、抑郁癥狀，減輕CRF程度，值得推廣應(yīng)用。

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