深圳婦女改良巴氏涂片聯(lián)合HPV篩查宮頸癌的應(yīng)用前景*

王國(guó)萍， 何 芳， 吳瑞芳

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院/深圳女性重大疾病早期診斷技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 廣東 深圳 518036)

目前對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)聯(lián)合第二代雜交捕獲人乳頭瘤病毒檢測(cè)建議作為婦女宮頸癌篩查最佳推薦，然而兩種方法聯(lián)合篩查費(fèi)用高，而且深圳市暫住人口約占80%，居民經(jīng)濟(jì)收入不均衡。本研究將巴氏涂片的取樣方法改進(jìn)，將改良取樣的巴氏涂片聯(lián)合HPV篩查深圳婦女宮頸癌，研究其應(yīng)用的前景。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:2012年2月至2012年7月對(duì)3年內(nèi)從未行宮頸癌篩查的30～59歲的1000名婦女進(jìn)行子宮頸癌篩查。

1.2 方法:單數(shù)婦女行改良取樣巴氏圖片，用液基細(xì)胞學(xué)系統(tǒng)專用刷置于子宮頸口，在鱗柱交界處旋轉(zhuǎn)3圈采集脫落細(xì)胞，將刷頭傾斜30～45度涂抹于干凈載玻片，力度適中，載玻片乙醇固定后行巴氏染色。雙數(shù)婦女用液基細(xì)胞學(xué)系統(tǒng)專用刷置于子宮頸口，在鱗柱交界處旋轉(zhuǎn)3圈采集脫落細(xì)胞，刷頭放入裝有液基保存液的小瓶?jī)?nèi)行液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。每一位婦女用HPV專用刷取樣進(jìn)行HC～Ⅱ法HPV檢測(cè)。宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果判讀采用2001年TBS分類法。對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS或HPV檢測(cè)陽(yáng)性者行陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同篩查方案對(duì)宮頸病變的檢出情況:本次篩查細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性域值為ASCUS，HPV陽(yáng)性域值為相對(duì)光單位∕標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照的比值≥1.0。Pap陽(yáng)性50例;LCT陽(yáng)性57例;高危型HPV陽(yáng)性200例。213例取病理:CINⅠ(含HPV感染)97例，CINⅡ23例，CINⅢ37例，宮頸癌3例，慢性宮頸炎和鱗狀上皮化生40例。

2.2 不同篩查方案的指標(biāo)評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.3 不同篩查方案的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較ROC曲線下面積可用于區(qū)分篩查技術(shù)的優(yōu)劣。不同篩查試驗(yàn)曲線下面積分別為 Pap 0.788、LCT 0.840、HPV 0.910、Pap－HPV 平行 0.917、LCT－HPV 平行 0.916、Pap－HPV 系列 0.782、LCT－HPV 系列 0.832。Pap－HPV 平行試驗(yàn)篩查宮頸癌ROC曲線面積最大。對(duì)ROC曲線下面積進(jìn)行比較，Pap與HPV;Pap與 Pap－HPV平行;Pap－HPV平行與Pap－HPV系列比較篩查試驗(yàn)的篩查效率間差異均有顯著性(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同篩查方法ROC曲線下面積的比較

2.4 不同篩查方案的效益價(jià)格比情況:改良 Pap、LCT、HC－Ⅱ法 HPV檢測(cè)費(fèi)用分別是人民幣50、200、345元。分別計(jì)算每檢出一例CINⅡ以上病變所需的花費(fèi)發(fā)現(xiàn):改良取樣巴氏涂片的效價(jià)比最高，每篩查出一例CINⅡ以上病變所用的花費(fèi)最小，僅0.1萬(wàn)元，見(jiàn)表3。

表3 不同篩查方法每篩查一例CINⅡ以上病變所用的花費(fèi)

3 討 論

隨著細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)的改進(jìn)和宮頸癌的病因研究，宮頸癌的篩查手段越來(lái)越多，有單獨(dú)細(xì)胞學(xué)或HPV篩查，也有細(xì)胞聯(lián)合HPV篩查，細(xì)胞聯(lián)合HPV可以采用平行試驗(yàn)也可以采用系列試驗(yàn)。本研究就是在這一背景下展開(kāi)，對(duì)不同宮頸癌篩查方法全面評(píng)價(jià)。研究中對(duì)巴氏涂片采用細(xì)胞刷，提高取材質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外不少文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)巴氏涂片經(jīng)過(guò)改良取樣其篩查效率與液基細(xì)胞學(xué)篩查沒(méi)有差異［1］。

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查≥CINⅡ的靈敏度比高危型HPV低，特異度相反。將細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV篩查(平行試驗(yàn))可以進(jìn)一步提高篩查的靈敏度，而且更重要的一點(diǎn)，如果細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)均陰性，其陰性預(yù)測(cè)值幾乎100%，這樣可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔的時(shí)間［2］。細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV分為平行試驗(yàn)和系列試驗(yàn)。平行試驗(yàn)是兩項(xiàng)檢測(cè)任意一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)其結(jié)果為陽(yáng)性;系列試驗(yàn)是先行價(jià)廉的細(xì)胞學(xué)，若陽(yáng)性再行HPV檢測(cè)，只有HPV檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)其結(jié)果為陽(yáng)性。簡(jiǎn)言之，平行試驗(yàn)陽(yáng)性指任意一項(xiàng)陽(yáng)性，而系列試驗(yàn)陽(yáng)性指兩項(xiàng)均陽(yáng)性。本研究中Pap聯(lián)合HPV平行試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、及約登指數(shù)分別為100.0%、83.3%、100.0%及0.83;LCT聯(lián)合HPV平行試驗(yàn)上述各指標(biāo)分別為100.0%、83.2%、100.0%、0.83。兩種平行試驗(yàn)的以上相應(yīng)指標(biāo)均接近。Pap聯(lián)合HPV系列試驗(yàn)的靈敏度為60.5%，特異度為95.9%，陰性預(yù)測(cè)值為96.7%，約登指數(shù)為0.56;LCT聯(lián)合HPV系列試驗(yàn)上述各指標(biāo)分別為72.0%、94.3%、98.5%、0.66。由此看出，宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV平行試驗(yàn)的靈敏度和約登指數(shù)明顯高于系列試驗(yàn)，但特異度有所降低。

評(píng)價(jià)篩查試驗(yàn)除考慮方法本身的安全和操作上簡(jiǎn)單、快速、方便及價(jià)格低廉等因素外，還要考慮試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及效價(jià)比三個(gè)方面。為了全面和準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)檢測(cè)方法的診斷價(jià)值，可以采用受試者工作特征(ROC)曲線分析方法。ROC曲線下的面積(用A表示)可以用來(lái)綜合評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性，可以將它理解為在所有特異度下的平均靈敏度，A＞0.9表示診斷價(jià)值較高［3］。在本研究中改良巴氏涂片聯(lián)合HPV平行試驗(yàn)篩查的ROC曲線下面積最大，為0.917。

篩查方法的效益價(jià)格比(簡(jiǎn)稱效價(jià)比)越來(lái)越引起重視。篩查試驗(yàn)的效價(jià)比與靈敏度、特異度、篩查間隔等有關(guān)。Myers等［4］認(rèn)為更靈敏的技術(shù)只有同時(shí)提高特異度、允許降低篩查頻度才能獲得理想的效價(jià)比。通過(guò)比較各方案的效價(jià)比(表3)，改良取樣巴氏涂片的效價(jià)比最高。然而，單純以效價(jià)比最高者來(lái)選擇篩查方案，漏篩率也相對(duì)較高，還應(yīng)考慮到每發(fā)生一例子宮頸浸潤(rùn)癌所帶來(lái)的花費(fèi)和損失，所以應(yīng)選擇敏感性相對(duì)高而花費(fèi)適中的篩查方案為佳，這樣可以延長(zhǎng)篩查間隔時(shí)間而使篩查總費(fèi)用降低。本研究將改良Pap聯(lián)合HPV平行試驗(yàn)其靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)均很高，而且最重要的是Pap聯(lián)合HPV平行試驗(yàn)性價(jià)比較高，每篩查出一例CINⅡ以上病變所用的花費(fèi)較小，為 0.52 萬(wàn)元。

［1］ Davey E，Barratt A，Irwig L，et al.Effect of study design and quality on unsatisfactory rates，cytology classifications，and accuracy in liquid－based versus conventional cervical cytology:a systematic review ［J］.Lancet，2006，367(9505):122～132.

［2］ Saslow D，Runowicz CD，Solomon D，et al.American cancer society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer［J］.CA Cancer Clin，2002，52(6):342～362.

［3］ 顏虹，徐勇勇，趙耐青，等.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.219～216.

［4］ Myers ER，Mccrory DC，Subramanian S，et al.Setting the target for a better cervical screening test:characteristics of a cost－effective test for cervical neoplasia screening［J］.Obstet Gynecol，2000，96(5):645～652.