我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用控制研究*

蔡利強(qiáng)，王正平，金惠敏

(1.上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 浦東新區(qū) 201311 2.上 海 市 浦 東 醫(yī) 院，上海 浦東新區(qū) 201311)

1 資料與方法

1.1 本文通過(guò)CNKI中國(guó)知網(wǎng)下中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)CHKD中的CHKD期刊庫(kù)，以“新型農(nóng)村合作醫(yī)療and%費(fèi)用控制”為檢索策略檢索自2003年至2014年9月的所有相關(guān)文獻(xiàn)。之所以選擇2003年作為起始點(diǎn)，是因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2003年起開(kāi)始在部分試點(diǎn)地區(qū)實(shí)施，相關(guān)研究和文獻(xiàn)也是在2003年才開(kāi)始有被登載。

1.2 對(duì)檢索文獻(xiàn)中所記述的費(fèi)用上漲原因進(jìn)行分析匯總，找出造成費(fèi)用上漲最多的一個(gè)或幾個(gè)原因。另外，以這些原因?yàn)榛A(chǔ)，找出文獻(xiàn)中的相關(guān)解決方法，查看各地區(qū)對(duì)相應(yīng)問(wèn)題是如何解決的。

1.3 來(lái)源CHKD期刊庫(kù)，共檢索文獻(xiàn)40篇。其中1篇為回顧十年新農(nóng)村合作醫(yī)療的政策歷程，2篇重復(fù)投稿，故此3篇文獻(xiàn)不在分析之列。其余37篇文獻(xiàn)中，24篇是在當(dāng)?shù)厥　⑹?、縣的關(guān)政策環(huán)境下進(jìn)行實(shí)際考察和研究并進(jìn)行分析總結(jié)得出的文獻(xiàn)結(jié)果，其考察地區(qū)包括上海、湖北、背景、河北、江西、安徽、山東等10個(gè)省，共16個(gè)地區(qū);13篇是在全國(guó)背景下從各個(gè)角度探討醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療支付方式的的不合理性導(dǎo)致新農(nóng)合費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，長(zhǎng)期以來(lái)新農(nóng)合一直采取按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目事后付費(fèi)的方式提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)［1］，這種支付方式的弊端是醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有控制費(fèi)用的壓力，很容易因?yàn)橼吚袨閷?duì)患者進(jìn)行“誘導(dǎo)需求”，具體表現(xiàn)在開(kāi)大處方、濫檢查、增加服務(wù)項(xiàng)目，這些行為都使醫(yī)療費(fèi)用急速上漲。

2.2 醫(yī)療資源的壟斷和患者無(wú)序就醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，一方面是中西部地區(qū)，特別是在偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)或縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少甚至，部分地區(qū)只有一家，使得這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)?shù)鼐哂袎艛嘈?，省、市?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備上具有壟斷性，醫(yī)生相對(duì)于患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)備上具有壟斷性，這一系列的壟斷性導(dǎo)致了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在逐利動(dòng)機(jī)下更易于獲得較高的醫(yī)療利潤(rùn);同時(shí)在沿海地區(qū)的新農(nóng)合患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求過(guò)高，小毛小病都自行前往二三級(jí)醫(yī)院就診，小病大治和無(wú)序就診的不良就醫(yī)行為導(dǎo)致新農(nóng)合費(fèi)用的不合理快速增長(zhǎng)。

2.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比率逐年遞增，所引發(fā)了部分患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)了冒用他人新農(nóng)合醫(yī)療保障卡就醫(yī)的情況，也使得醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)，例如上海有學(xué)者就認(rèn)為當(dāng)?shù)亍搬t(yī)保改革實(shí)施以來(lái)，冒用醫(yī)療保障卡的現(xiàn)象突出”［2］。

2.4 相對(duì)前三種原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)，也有一部分原因造成了醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)，即疾病譜的變化使得慢型重病逐漸增多導(dǎo)致費(fèi)用的增長(zhǎng)，新藥品和以技術(shù)的出現(xiàn)增加了醫(yī)療費(fèi)用，以及隨著我國(guó)人均收入水平的提高，醫(yī)療需求被釋放導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

3 討論

3.1 針對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療支付方式不合理導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“誘導(dǎo)需求”行為

3.1.1 根據(jù)新農(nóng)合按服務(wù)項(xiàng)目事后付費(fèi)的方式存在不合理性，各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)都在制定符合自身特色的支付改革方式，包括定額支付、按人頭支付、按病種支付等［3］，不同的供方支付方式能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用，從而影響其行為，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理質(zhì)量和病人滿(mǎn)意度等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響［4］。例如，2012年浦東新區(qū)率先開(kāi)展新農(nóng)合“按人頭支付”改革，即根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)預(yù)付固定總額，在保證醫(yī)療需求的前提下合理控制費(fèi)用，對(duì)比統(tǒng)計(jì)顯示，2012年1至7月，浦東新農(nóng)合基金支出與2011年同比上漲16%，環(huán)比平均上漲11.5%;而8至12月基金支出同比下降6.2%，環(huán)比下降2.1%，新農(nóng)合“按人頭支付”改革初顯成效，杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的“方便之門(mén)”［5］，2013年大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新農(nóng)合按人頭支付改革的基礎(chǔ)上探索新農(nóng)合單病種定額支付試點(diǎn)工作，創(chuàng)新新農(nóng)合醫(yī)療支付新模式。又如湖北荊州市就采用混合支付的方式在醫(yī)療費(fèi)用控制上取得了很好的效果。

3.1.2 加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)化的建設(shè)，將監(jiān)督管理部門(mén)的網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，以便監(jiān)督和核查醫(yī)院對(duì)患者的收費(fèi)情況;監(jiān)管部門(mén)還可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)公示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，以便公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)“誘導(dǎo)需求”的行為發(fā)生。

3.1.3 規(guī)范基本用藥目錄，甚至對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和檢查項(xiàng)目也制定基本目錄，對(duì)于一些大病重病確實(shí)需要運(yùn)用新藥和新設(shè)備技術(shù)的患者按一定比例付費(fèi)，就可以減少部分不合理費(fèi)用。

3.2 針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位及無(wú)序就診導(dǎo)致的新農(nóng)合費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

3.2.1 應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使有能力和條件的民營(yíng)醫(yī)院也可作為定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)，增加縣、鄉(xiāng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度和考核制度，對(duì)于不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)取消其資格。只有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行這種可進(jìn)可出的動(dòng)態(tài)管理，才能保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)規(guī)范，打破其壟斷。

3.2.2 完善雙向轉(zhuǎn)診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，在完善雙向轉(zhuǎn)診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)上結(jié)合全國(guó)在開(kāi)展的家庭醫(yī)生工作，加強(qiáng)宣傳逐級(jí)轉(zhuǎn)診和合理就醫(yī)的觀念，使患者在當(dāng)?shù)亟鉀Q一些小病或在大病恢復(fù)期在當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，以減少大醫(yī)院的就診壓力。

3.3 針對(duì)患者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”行為

3.3.1 針對(duì)患者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”行為，可實(shí)行門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)包干制度。個(gè)人帳戶(hù)資金屬個(gè)人所有，可以自由使用，節(jié)余歸己超支自付，并實(shí)行滾存節(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。引導(dǎo)公眾理性就醫(yī)，加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度的解讀，使公眾理性就醫(yī)。

3.3.2 應(yīng)根據(jù)各地區(qū)的情況，調(diào)整起付線(xiàn)，或不設(shè)置起付線(xiàn)按比例付費(fèi)以減少患者的“道德風(fēng)險(xiǎn)行為”。

3.3.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診患者的過(guò)程中，及時(shí)核對(duì)患者身份，確保一人一卡、人卡相符，杜絕冒用他人新農(nóng)合醫(yī)療保障卡就診。

綜上所述，本研究通過(guò)文獻(xiàn)，分析各個(gè)地區(qū)造成費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，并將其分為兩大類(lèi)合理增長(zhǎng)原因和非合理原因，合理原因主要是基于我國(guó)的社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平等宏觀層面造成的費(fèi)用增長(zhǎng)，不具備可控因素。另外，非合理原因主要是將患者和醫(yī)生作為“經(jīng)濟(jì)人”來(lái)衡量其出現(xiàn)的“道德分線(xiàn)”和“誘導(dǎo)需求”的問(wèn)題，以及將醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其本身的社會(huì)角色定位，掌握著人們的生命大權(quán)，所以使其在人員、技術(shù)、知識(shí)等方面具有壟斷條件尤其是越為優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在壟斷性上越為凸顯。由此可看出，一旦“經(jīng)濟(jì)人”掌握了壟斷權(quán)，那么費(fèi)用增長(zhǎng)是不可避免的。

［1］ 陳家應(yīng)，新農(nóng)合支付制度改革應(yīng)注意的幾點(diǎn)問(wèn)題［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):35～40.

［2］ 鮑勇，劉威等.上海醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀問(wèn)題和發(fā)展建議［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8):771～772.

［3］ 何佳馨，“新農(nóng)合”的實(shí)施、問(wèn)題及其制度完善［J］.河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，(3):102～109.

［4］ 宋大平，張立強(qiáng)，任靜，趙東輝，汪早立.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003(3):14～18.

［5］ REINHARDT U E.Economists in health care:saviors or elephants in porcelain shop［J］.American Economic Review ，1989，79(5).