前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的觀察研究

禤中寧 唐 寅 陳 潔 李賓毅

(廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科，南寧市 530012)

我國(guó)白內(nèi)障是第一位的致盲眼?。?］，患病率為0．46%。白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎(postoperative endophthalmitis，POE)是致盲率最高的內(nèi)眼手術(shù)并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)、消毒方式的進(jìn)步及廣譜抗生素的使用，其發(fā)生率逐年下降，但仍難以完全避免［2］。我院從2008年10月開(kāi)始采用前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染，取得較理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院進(jìn)行老年性白內(nèi)障手術(shù)11 105例，其中2005年1月至2008年9月診治的患者4 381例共 5 257眼為對(duì)照組，年齡 53～103(69．1±16．3)歲，男1 971 例共2 365 眼，女2 410 例共2 892眼;術(shù)前視力光感 ～0．3，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(2 601±358)個(gè)/mm2，眼壓均 ＜20 mmHg;晶狀體核硬度根據(jù) Emery分級(jí)［3］:Ⅰ ～Ⅲ級(jí) 4 056眼，Ⅳ ～Ⅴ級(jí)1 201眼;超聲乳化手術(shù)2 076例2 491眼，小切口非超聲乳化手術(shù)2 305例2 766眼，均為一期人工晶體植入。2008年10月至2013年12月在我院手術(shù)治療的老年性白內(nèi)障患者共6 724例8 069眼為實(shí)驗(yàn)組，年齡49～98(68．3±15．9)歲，男3 025 例共 3 630 眼，女 3 699 例共4 439眼;術(shù)前視力光感 ～0．3，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(2 513 ±362)個(gè)/mm2，眼壓均 ＜20 mmHg，晶狀體核硬度:Ⅰ～Ⅲ級(jí)6 455眼，Ⅳ～Ⅴ級(jí)1 614眼;超聲乳化手術(shù)4 021例共4 825眼，小切口非超聲乳化手術(shù)2 703例共3 244眼，均為一期人工晶體植入。兩組患者在年齡、性別、核硬度分級(jí)、術(shù)前視力、角膜散光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者術(shù)前至少點(diǎn)0．5%左氧氟沙星滴眼液(日本參天制藥廠)3 d，手術(shù)前用生理鹽水洗眼，1%碘伏消毒皮膚，0．1%碘伏沖洗結(jié)膜囊，局麻或表麻下行白內(nèi)障手術(shù)。超聲乳化手術(shù)為角膜緣切口，植入疏水性丙烯酸折迭晶體。小切口非超聲乳化手術(shù)為鞏膜反眉狀切口，植入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)硬晶體，切口不縫合。術(shù)畢時(shí)實(shí)驗(yàn)組前房?jī)?nèi)注射1%頭孢呋辛0．1 mL(深圳致君制藥有限公司)，對(duì)照組前房?jī)?nèi)不注射任何藥物。術(shù)后予裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測(cè)量，常規(guī)點(diǎn)滴妥布霉素地塞米松眼藥水(美國(guó)愛(ài)爾康制藥廠)1個(gè)月，術(shù)后3 d出院，出院后1周、2周、4周、8周、12周門診定期復(fù)診。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)［1，4］(1)白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②晶狀體混濁，包括空泡、水裂、板層分離、輪幅狀混濁、楔形混濁、核硬化及后囊下混濁等，不包括少數(shù)不影響視力的點(diǎn)狀混濁;③視力＜0．7(矯正)，并剔除引起視力下降的白內(nèi)障以外的其他原因;④排除眼部及全身病變所致的病理性白內(nèi)障;⑤無(wú)晶體者及人工晶體植入者，根據(jù)病史能確定屬于老年性白內(nèi)障者，應(yīng)計(jì)入老年性白內(nèi)障。(2)眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn):白內(nèi)障摘除手術(shù)(包括超聲乳化和囊外摘除兩種術(shù)式)聯(lián)合/不聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后發(fā)生明顯的眼部刺激癥狀和視力下降、伴有不同程度的結(jié)膜充血水腫、角膜混濁、房水混濁、前房積膿、玻璃體混濁等癥狀。(3)眼內(nèi)炎排除標(biāo)準(zhǔn):①行白內(nèi)障摘除聯(lián)合其他眼部手術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎者;②伴有其他眼部疾病的白內(nèi)障摘除手術(shù)后眼內(nèi)炎者;③于外院行白內(nèi)障摘除術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎并于我院就診。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用BEBS 3．1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率0．045%(3/6 724)，對(duì)照組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率 0．297%(13/4 381)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8．783，P=0．003)。16內(nèi)眼炎患者中，男7例，女9例;超聲乳化手術(shù)6例，小切口非超聲乳化手術(shù)10例;發(fā)病時(shí)間為3 ～10 d，平均(6．3 ±2．8)d;均為急性起病，主要癥狀為術(shù)后發(fā)生眼痛、流淚和視力下降，以眼痛、流淚等眼部刺激癥狀為主要主訴者3例，以視力下降等視功能癥狀為主要主訴者6例，同時(shí)主訴有眼部刺激癥狀和視力下降者7例;裂隙燈檢查可見(jiàn)輕度角膜水腫、狄氏膜皺褶14例，前房閃輝、浮游細(xì)胞16例，不同程度前房積膿11例，玻璃體腔內(nèi)經(jīng)B超檢查可見(jiàn)不同程度的混濁;16例均取眼內(nèi)容物標(biāo)本送檢，其中9例(均為對(duì)照組)檢出表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、頭狀葡萄球菌。治療方案:10 g/L萬(wàn)古霉素0．1 mL、20 g/L頭孢他啶0．1 mL、3．5 g/L 地塞米松0．1 mL 聯(lián)合玻璃體腔及前房注射，其中2例在48 h后重復(fù)注射，1例除進(jìn)行上述沖洗和藥物注射外，還進(jìn)行人工晶體取出及前節(jié)玻璃體切割。經(jīng)治療后16例內(nèi)眼炎患者均治愈。

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近30年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)器材的改良、無(wú)菌操作的規(guī)范化以及廣譜抗生素的預(yù)防性使用，眼內(nèi)炎的發(fā)生率已經(jīng)降至 0．048% ～0．68%［5］。臨床觀察證明，玻璃體溢出、手術(shù)時(shí)間≥1 h、合并糖尿病、患者年齡≥70歲以及采取白內(nèi)障摘除術(shù)法手術(shù)是老年性白內(nèi)障手術(shù)患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0．05)［6］。白內(nèi)障手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎治療和處置極為棘手，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)制定了《我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專家共識(shí)(2010)》［7］，指出對(duì)疑似病例，首先要進(jìn)行視力檢查、眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查、B超、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白等檢查，收集玻璃體液、淚液、前房水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。根據(jù)不同階段采取不同的治療方案:第1階段僅前房混濁，未見(jiàn)前房積膿和玻璃體混濁，可先密切觀察或采用前房抗生素灌洗;第2階段為前房積膿，B超檢查未見(jiàn)玻璃體混濁，可進(jìn)行前房抗生素灌洗和玻璃體內(nèi)注射治療;第3階段前房積膿和玻璃體混濁，采用玻璃體手術(shù)和玻璃體內(nèi)注射治療。玻璃體內(nèi)注射方案有:①10 g/L萬(wàn)古霉素0．1 mL+20 g/L頭孢他啶0．1 mL;②10 g/L萬(wàn)古霉素0．1 mL+4 g/L阿米卡星0．1 mL;③10 g/L萬(wàn)古霉素 0．1 mL+22．5 g/L頭孢他啶0．1 mL。臨床觀察證明，眼內(nèi)炎經(jīng)治療后，如術(shù)后次日視力高、發(fā)病就診時(shí)的視力好、眼部刺激癥狀少、術(shù)中順利則視力恢復(fù)好(P＜0．05)，而患者性別、手術(shù)季節(jié)、起病時(shí)間、手術(shù)眼序、全身病史、視功能癥狀、眼前節(jié)體征、病原學(xué)結(jié)果等可疑危險(xiǎn)因素，對(duì)視力轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯影響(P＞0．05)［1］。本組3例眼內(nèi)炎患者，行玻璃體手術(shù)后治愈，認(rèn)為患者就診時(shí)的視力、癥狀等病史可以對(duì)患者的視力預(yù)后判斷提供參考信息。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的致病菌多來(lái)源于眼表周圍，大多數(shù)為革蘭氏陽(yáng)性球菌，其中主要為表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等條件致病菌［8］。因此，針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌預(yù)防性使用抗生素，成為預(yù)防感染性眼內(nèi)炎的一個(gè)重要手段。常用的方法包括術(shù)前常規(guī)點(diǎn)滴抗生素眼藥水，術(shù)中灌注液加入妥布霉素、慶大霉素，前房?jī)?nèi)注射萬(wàn)古霉素，結(jié)膜下注射慶大霉素等，使白內(nèi)障術(shù)后的感染率明顯下降。房水培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)也顯示，眼內(nèi)使用抗生素后，房水標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率明顯降低。然而，由于氨基甙類抗生素的視網(wǎng)膜毒性副作用，限制了其在眼部的應(yīng)用，而萬(wàn)古霉素為限制性使用的抗生素，也不宜過(guò)濫使用。2002年，瑞典的Montan PG等［9］首先報(bào)道了前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛的臨床研究，發(fā)現(xiàn)前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛能有效降低白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。隨后歐洲白內(nèi)障及屈光外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ESCRS)［10］的研究亦證實(shí)，前房?jī)?nèi)注射1 mg/0．1 mL頭孢呋辛，使白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率從0．35%降至0．05%。但是目前國(guó)內(nèi)大多前房?jī)?nèi)不用藥或使用萬(wàn)古霉素前房?jī)?nèi)注射，有關(guān)前房?jī)?nèi)使用頭孢呋辛的報(bào)道不多。我院從2008年10月開(kāi)始使用頭孢呋辛前房?jī)?nèi)注射，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0．045%(3/6 724)，而對(duì)照組術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率為0．297%(13/4 381)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，證實(shí)前房?jī)?nèi)注射頭孢呋辛能有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染，這一結(jié)果與多中心的循證分析結(jié)果一致［11］。

頭孢呋辛屬于第二代頭孢菌素類抗生素，具有廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌敏感，且價(jià)格低廉，全身副作用較少，高濃度眼內(nèi)注射對(duì)角膜內(nèi)皮有一定的毒性，目前臨床常用濃度為1 mg/0．1 mL前房?jī)?nèi)注射［12］，安全性較高。本研究長(zhǎng)期大樣本的臨床應(yīng)用中未觀察到明顯的眼內(nèi)毒副作用。近年曾經(jīng)有角膜毒性反應(yīng)的個(gè)案報(bào)道［13］，考慮可能與前房?jī)?nèi)注射量過(guò)大或個(gè)體差異有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制藥液配制濃度和前房?jī)?nèi)注射量，避免濃度過(guò)高損傷角膜內(nèi)皮或濃度過(guò)低達(dá)不到抗菌效果。

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