臨床重癥監(jiān)護(hù)患者藥物皮試非常規(guī)部位選擇的應(yīng)用研究

郭麗芬 王艷芳 周紅波 宋可欣

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310003；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 鄞州315000）

近年來，隨著臨床藥物種類的增多及抗生素的廣泛應(yīng)用，皮內(nèi)藥物過敏試驗(yàn)（下稱皮試）對預(yù)防和減少過敏反應(yīng)的發(fā)生，具有非常重要的臨床意義。但臨床的部分患者尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房的大部分患者，對于教科書所規(guī)定的常規(guī)注射部位（即前臂掌側(cè)下1／3）做皮試并不適合，常導(dǎo)致皮試結(jié)果不能真實(shí)反應(yīng)情況或要經(jīng)過重復(fù)操作反復(fù)比較后，才能確定皮試結(jié)果，如此常導(dǎo)致延誤用藥，增加護(hù)理工作量，甚至延誤治療時(shí)機(jī)。為解決這個(gè)問題，我科于2013年2月－2014年4月對收治的不適合使用常規(guī)皮試部位的患者106例，進(jìn)行非常規(guī)注射部位的皮試。對皮試結(jié)果陰性者用藥治療，無1例發(fā)生用藥后不良反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 106例患者中，男56例、女50例，年齡21～82（55.27±17.97）歲。不能常規(guī)應(yīng)用注射部位原因：（1）保護(hù)性約束在雙上肢者92例，其中包括各種病因術(shù)前行氣管插管術(shù)，術(shù)后需要呼吸機(jī)支持但意識仍未完全清醒轉(zhuǎn)入我科的45例；因各種原因急診入院行氣管插管術(shù)后需呼吸機(jī)支持轉(zhuǎn)入我科的43例；服藥自殺未遂后，不愿配合治療需要約束的3例；身上有胸腔閉式引流管但意識模糊有拔管傾向的1例。（2）高度水腫者33例，其中有保護(hù)性約束的24例；（3）全身蕁麻疹者5例。需要應(yīng)用青霉素48例，頭孢類抗菌藥物58例。

1.2 操作方法

1.2.1 皮試液配置 注射器使用一次性1mL無菌注射器，針頭規(guī)格為皮試液的配置按規(guī)定應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液為溶媒，配置各皮試藥物，其方法與常用部位皮試液配制相同。

1.2.2 皮試部位 高度水腫者中有32例選取鎖骨中線與第二肋之間近胸骨側(cè)的位置，另一水腫者為乳腺切除術(shù)患者與其余74例患者一樣選取下肢小腿內(nèi)側(cè)，對于蕁麻疹的患者選疹間皮膚正常的部位或皮疹間距較大的部位。

1.2.3 皮試方法 用75%乙醇消毒皮試部位皮膚，對于乙醇過敏的患者用0.9%氯化鈉注射液局部擦拭，按常規(guī)操作方法做皮試［1］，并用藍(lán)色記號筆在皮丘外做標(biāo)記。20min后觀察皮試結(jié)果。

1.2.4 觀察標(biāo)準(zhǔn) （1）局部皮丘反應(yīng)：皮丘大小有無改變，周圍有無紅腫及紅暈；（2）生命體征有無改變，全身有無不適及自覺癥狀。

2 結(jié)果

106 例患者中皮試結(jié)果陽性2例，與醫(yī)生溝通后及時(shí)更換治療方案，未延誤治療。其余104例患者中有2例因膚色問題不能確定皮試結(jié)果，更換注射部位復(fù)查后確定為陰性，皮試反應(yīng)陰性者順利完成藥物應(yīng)用療程，未出現(xiàn)與試驗(yàn)藥物相關(guān)的不適反應(yīng)，明確試驗(yàn)部位皮膚反應(yīng)準(zhǔn)確率達(dá)100%。

3 討論

做皮試的目的是為了減少或防止患者在應(yīng)用某種藥物時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)。機(jī)體之所以會發(fā)生過敏反應(yīng)是由于藥物在體內(nèi)，引起機(jī)體抗原抗體發(fā)生反應(yīng)，是用藥前需做皮試的理論基礎(chǔ)。無論在機(jī)體的任何部位做皮試試驗(yàn)，都會引起機(jī)體產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，因此，除了課本里提到的常規(guī)注射部位，在非常規(guī)注射部位做皮試?yán)碚撋弦矐?yīng)該是可取的，只是在傳統(tǒng)常用部位更利于操作和觀察［2］，更利于患者接受。

在接收入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中，很多是需要約束的患者，以往給雙上肢約束的患者做皮試操作時(shí)，要暫時(shí)放松約束，且觀察期間要一直守在患者身邊以確?；颊叩陌踩白⑸洳课徊槐蝗藶槠茐?，導(dǎo)致影響觀察效果，這樣既增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，又增加了護(hù)理工作量。全身水腫患者常伴雙上肢高度水腫，試驗(yàn)藥物注射到皮下，藥物一部分被稀釋，一部分藥物由于皮膚彈性變差而從針孔流出，皮丘不易觀察，使觀察結(jié)果不能如實(shí)反映患者的皮試結(jié)果。

對于類似以上臨床中出現(xiàn)的特殊情況，作者對水腫患者選擇雙側(cè)鎖骨中線與第二肋之間近胸骨側(cè)的區(qū)域進(jìn)行皮內(nèi)注射，因該部位高于心臟水平，較少發(fā)生水腫或水腫程度相對較輕，皮試容易成功。對非水腫但雙上肢需保護(hù)性約束的患者，則可選擇在下肢小腿內(nèi)側(cè)，因該部位相對皮膚白皙細(xì)嫩，相對鎖骨中線與第二肋之間的位置來說，更容易暴露和被患者接受，因此，上述部位可作為重癥監(jiān)護(hù)病房非常規(guī)皮試部位的首選。

臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的注射部位，非常規(guī)皮試注射部位安全、有效，能如實(shí)反映患者的皮試結(jié)果，使患者獲得有效的治療。但不得不注意的是，人們接受新事物、新技術(shù)有一個(gè)過程?；颊邔Ψ浅Ｒ?guī)部位皮試的認(rèn)識及反映，應(yīng)引起護(hù)理工作者的重視，要與患者及家屬進(jìn)行充分的解釋與溝通，取得患者的理解與配合，對非常規(guī)部位皮試患者進(jìn)行心理評估、恰當(dāng)干預(yù)，避免不必要的糾紛。

［1］李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：274－279.

［2］彭完全，王修卓.藥物皮試部位的選擇應(yīng)用研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2009，1（1）：99.