逆向?qū)Ыz技術(shù)介入治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的術(shù)中護(hù)理

胡玉芳 王琳 李春堅(jiān) 楊志健 王玉如 陳桂花 何英 周燕 殷雪梅 周麗華

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室，江蘇南京 210029）

逆向?qū)Ыz技術(shù)介入治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的術(shù)中護(hù)理

胡玉芳 王琳 李春堅(jiān) 楊志健 王玉如 陳桂花 何英 周燕 殷雪梅 周麗華

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心導(dǎo)管室，江蘇南京 210029）

目的探討逆向?qū)Ыz技術(shù)介入治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）的術(shù)中護(hù)理。方法 對(duì)15例CTO患者行逆向?qū)Ыz技術(shù)介入治療時(shí)，密切觀察心電、血壓及病情變化，加強(qiáng)活化凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確的處置術(shù)中各種情況，同時(shí)給予心理支持。結(jié)果15例患者中，有6例因PTCA導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞病變而放棄介入治療，另9例成功完成手術(shù)。15例患者中，有2例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性心率、血壓下降；1例穿隔支側(cè)枝破損；1例慢血流。結(jié)論CTO病變的逆向?qū)Ыz介入技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理人員應(yīng)具備豐富的心臟介入知識(shí)，敏銳的觀察力、專業(yè)的救治力，以確保手術(shù)順利完成。

逆向?qū)Ыz技術(shù)； 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞； 術(shù)中護(hù)理

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞，時(shí)間＞3個(gè)月的病變［1］。CTO病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）成功率僅50%～60%。近年來(lái)，日本率先探索通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行逆向CTO病變的介入治療，通過(guò)逆向?qū)Ыz通過(guò)技術(shù)、對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)、knuckle導(dǎo)絲技術(shù)、控制性正向內(nèi)膜下尋徑（CART）技術(shù)和反向CART技術(shù)［2－3］，使CTO病變介入治療成功率提高到90%以上?，F(xiàn)將我科2013－2014年開展的逆向?qū)Ыz技術(shù)治療CTO的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共15例，其中，男性12例，女性3例，平均年齡（67.6±7.9）歲，10例合并高血壓病，3例合并糖尿病，2例合并腔隙性腦梗死。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影顯示：10例前降支（LAD）閉塞，均存在右冠狀動(dòng)脈（RCA）→LAD側(cè)枝循環(huán)；2例RCA閉塞，存在LAD→RCA側(cè)枝循環(huán)或回旋支（LCX）→RCA側(cè)枝循環(huán)；1例為L(zhǎng)CX閉塞，存在RCA→LCX側(cè)枝循環(huán)。

1.2 逆向?qū)Ыz技術(shù) 經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺分別置入6F或7F鞘管，由鞘管內(nèi)注入普通肝素2 000U。分別以造影導(dǎo)管或指引導(dǎo)管行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照，以清晰地顯示病變和側(cè)枝循環(huán)。經(jīng)鞘管內(nèi)注入普通肝素100U／kg，在正向技術(shù)嘗試介入治療失敗后，再以逆向技術(shù)進(jìn)行介入治療。常規(guī)選用Sion導(dǎo)絲在Corsair 150微導(dǎo)管支撐下通過(guò)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入靶血管（CTO遠(yuǎn)端），推進(jìn)Corsair至CTO遠(yuǎn)端，更換CTO專用導(dǎo)絲（Filder-XT、Filder-XTR、Miracle-6等），在逆向?qū)Ыz通過(guò)CTO后再次推進(jìn)Corsair至前向指引導(dǎo)管，將逆向?qū)Ыz連接至延長(zhǎng)導(dǎo)絲或更換RG-3導(dǎo)絲，最后經(jīng)逆向?qū)Ыz前向行PCI治療。若逆向?qū)Ыz未通過(guò)CTO，則以此為路標(biāo)，采用對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)將前向?qū)Ыz放置到CTO遠(yuǎn)端，再行PCI治療。

1.3 結(jié)果 15例患者中9例手術(shù)成功（60%），6例手術(shù)失敗（40%）。共予閉塞血管植入15枚支架，其中2例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性心率、血壓下降，1例穿隔支側(cè)枝破損，1例慢血流，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。本組無(wú)死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）物品準(zhǔn)備：CTO病變的逆向?qū)Ыz技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，需要的器械也多，包括微導(dǎo)管、逆向?qū)Ыz、延長(zhǎng)導(dǎo)絲以及兩套壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。對(duì)擇期的手術(shù)應(yīng)及時(shí)與手術(shù)者溝通，備齊所需物品。平時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查消耗的物品，及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）患者準(zhǔn)備：患者由手術(shù)護(hù)士接至導(dǎo)管室，給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù) ，建立靜脈通道，并使用三通管保持通暢。（3）搶救物品準(zhǔn)備：除顫電極片固定于患者身上，并連接除顫儀，使其處于功能位，同時(shí)準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺等急救藥品。

2.2 心理護(hù)理 CTO病變逆向治療的患者中，部分有正向治療失敗的經(jīng)歷，患者均有不同程度的緊張、焦慮和恐懼等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒可引起起機(jī)體交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引發(fā)心肌缺血，誘發(fā)心律失常［4］。因此，手術(shù)前我們應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹手術(shù)的過(guò)程、術(shù)中的配合及不適的應(yīng)對(duì)技巧，建立相互信任的關(guān)系；術(shù)中經(jīng)常巡視患者，告知手術(shù)的進(jìn)程，耐心傾聽其主訴，幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，也可通過(guò)眼神、動(dòng)作等體態(tài)語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，使其以最佳的心理狀態(tài)來(lái)配合手術(shù)。

2.3 病情觀察 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的心率、心律及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并給予正確處理。術(shù)中還應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度以及X線下血管造影、心影搏動(dòng)的情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈夾層、急性血管閉塞和心臟壓塞等危重并發(fā)癥，從而保證患者安全。

2.4 活化凝血時(shí)間（ACT）的監(jiān)測(cè) 逆向PCI治療手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，為避免器械上形成接觸性血栓或靶血管側(cè)枝內(nèi)血栓形成［5］，必須進(jìn)行ACT監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)肝素使用。通常在逆向?qū)Ыz介入治療過(guò)程中每隔30min監(jiān)測(cè)一次ACT，若ACT＞300s，患者無(wú)出血，則可繼續(xù)觀察，再過(guò)30min后，監(jiān)測(cè)ACT；ACT＜300s，立即給予經(jīng)驗(yàn)性肝素劑量，30min后監(jiān)測(cè)ACT。對(duì)于ACT的監(jiān)測(cè)，我們先用10mL空針抽取動(dòng)脈鞘管內(nèi)10mL的血液棄之，再用2mL的干燥空針抽取0.5mL的血液檢測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)要做到即抽血即檢測(cè)，以保證數(shù)值的準(zhǔn)確性。

2.5 對(duì)比劑腎病的預(yù)防 對(duì)比劑腎?。–IN）是指使用對(duì)比劑48～72h內(nèi)出現(xiàn)不能以其它原因解釋的急性腎功能損害，臨床將患者血清肌酐水平較使用對(duì)比劑前絕對(duì)增加0.5g／L或相對(duì)升高＞25%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，對(duì)比劑腎病已發(fā)展成為繼腎灌注不足及腎毒性藥物后醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第3位原因［6］，CTO逆向治療時(shí)所需對(duì)比劑的劑量較多，平均（480.8±58.4）mL。因此，應(yīng)對(duì)發(fā)生CIN的高?；颊卟扇∵m當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。如術(shù)前仔細(xì)檢查化驗(yàn)報(bào)告單，對(duì)伴有CIN高危因素如腎功能不全、糖尿病等的患者，盡可能使用等滲性對(duì)比劑；在術(shù)前進(jìn)行水化治療，術(shù)中以1.0～1.5mL／（kg·h）的速度靜脈輸注生理鹽水［7］，根據(jù)患者尿量、心功能調(diào)整輸液速度，并在術(shù)后繼續(xù)給予水化治療，鼓勵(lì)患者回病區(qū)分次多飲水，飲水量在1 500～2 000mL。術(shù)中對(duì)比劑量＞200mL時(shí)，應(yīng)提醒手術(shù)者，整個(gè)手術(shù)過(guò)程要做到少推輕注。

2.6 放射性損傷的防護(hù) CTO逆向治療過(guò)程中，術(shù)者需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間透視或DSA造影，同時(shí)手術(shù)時(shí)間多為（180～560）min。在此過(guò)程中，術(shù)者和患者可能受到的大劑量X射線照射，故在手術(shù)過(guò)程中，及時(shí)提醒手術(shù)者將影像放大器盡量靠近患者，以減少X射線的散射量；合理利用濾過(guò)設(shè)備，調(diào)節(jié)好照射野，以便把X線束控制在臨床實(shí)際需要的最小范圍［8］；指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素A、維生素B以及維生素E類的食物，可減少放射線造成的機(jī)體代謝紊亂；對(duì)部分患者予鉛防護(hù)物品，以保護(hù)甲狀腺和生殖系統(tǒng)。

2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.7.1 冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔 CTO逆向介入治療時(shí)常選擇中度以上的PTCA導(dǎo)絲，在難于判斷閉塞血管走行的情況下，導(dǎo)絲極易走行至血管內(nèi)膜下，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈夾層。輕度或局部冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂僅在冠脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁毛絮狀突起［9］；重度冠狀動(dòng)脈夾層可致整個(gè)血管內(nèi)膜撕裂，甚至出現(xiàn)慢血流或無(wú)血流現(xiàn)象。此時(shí)，患者可能出現(xiàn)胸痛，心電監(jiān)護(hù)示ST段抬高等表現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察心電、血壓的變化，聆聽患者的主訴，并觀察X線下血管造影情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)手術(shù)者，盡早做出適當(dāng)處理。此外，由于CTO病變路徑不清，且介入導(dǎo)絲均為較硬的PTCA導(dǎo)絲，一旦操作不慎，即可出現(xiàn)血管穿孔，另在逆向?qū)Ыz通過(guò)側(cè)枝循環(huán)過(guò)程中，亦可能損傷細(xì)小或扭曲的側(cè)枝，導(dǎo)致微血管破損。上述兩種情況嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟壓塞［10］。心臟壓塞表現(xiàn)為血壓下降，患者面色蒼白、出冷汗，X線下心影搏動(dòng)減弱或消失。此時(shí)，應(yīng)立即行二維超聲檢查，并做好心包穿刺引流術(shù)的準(zhǔn)備，一旦確診為心臟壓塞，立即行心包穿刺，并置入6F豬尾導(dǎo)管，以50mL空針抽吸心包積血，再根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)以一次性輸血器自制簡(jiǎn)易回輸器行自體血回輸（將距離輸血濾過(guò)器上方20cm處剪去，剪斷處連接一個(gè)三通，三通管一端接輸液可達(dá)到快速補(bǔ)液的目的，三通管另一端接抽吸積血的50mL空針，將心包積血通過(guò)輸血器回輸?shù)交颊唧w內(nèi)）。這種方法既可以預(yù)防肺栓塞，也可以防止血源浪費(fèi)，同時(shí)減少交叉感染。

2.7.2 慢血流 在CTO閉塞段開通后，由于斑塊碎片被沖刷至血管遠(yuǎn)端，可造成微循環(huán)栓塞、微循環(huán)痙攣。CAG顯示前向血流緩慢（TIMI血流≤Ⅱ級(jí)）。可給予鹽酸替羅非班，首劑推注以10μg／kg，3min推注完，其不良反應(yīng)為出血，護(hù)理上應(yīng)密切觀察牙齦，大、小便的顏色。

3 小結(jié)

成功的CTO介入治療可緩解臨床癥狀，減輕心肌缺血，改善左室功能，減少不良事件。不過(guò)，CTO逆向治療是PCI術(shù)中最大的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)，它不僅要求手術(shù)者要有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高超的操作技巧；也要求護(hù)理人員要有敏銳的觀察能力、迅捷的反應(yīng)能力和專業(yè)的救治能力?？梢哉f(shuō)，冠狀動(dòng)脈介入治療是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之一，而CTO逆向治療更具挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，只有熟練把握手術(shù)中的每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)，才能幫助醫(yī)生把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低限度，從而保證手術(shù)的成功和患者的安全。

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Retrograde wire technology； Coronary chronic total occlusion； Intra-operative care

R473.5，R543.31

B

1002-6975（2015）04-0340-03

胡玉芳（1971－），女，江蘇南京，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王琳，E-mail：wl1356＠163.com

2014-08-22）