食管早癌患者行多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)的護(hù)理

關(guān)玉霞 李賓賓 劉婧 吳楠

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

早期食管癌無(wú)論是外科手術(shù)還是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，其5年生存率均可達(dá)90%以上，相對(duì)于外科手術(shù)而言，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療具有風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后生活質(zhì)量高、成本低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)作為NCCN（美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)）治療早期食管癌和癌前病變的推薦指南［1］。內(nèi)鏡下病變切除術(shù)主要包括經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosaldissection，ESD）及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoseopic mucosal resection，EMR）。近年新發(fā)展的多環(huán)黏膜套扎切除術(shù)（Multi－band mueoseetomy，MBM）是一種在內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，與ESD相比較，治愈性沒(méi)有差異，但在手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥上均優(yōu)于ESD［2－3］?，F(xiàn)就2011年8月以來(lái)我院收治的2例食管早癌的患者行MBM的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 例1，男性，62歲，病程50＋d，既往有高血壓、高血脂癥，吸煙史20年，左上肢外傷史，精神分裂已經(jīng)治愈30余年。母親死于“胃癌”。胃鏡及病理提示“食管早癌”。臨床表現(xiàn)為咽部異物感，伴胸骨后灼燒痛。例2，女性，65歲，病程10余年，既往有乙肝病史多年及脾功能亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)上腹痛，與進(jìn)食有關(guān)，胃鏡及病理提示“食道早期癌變”。

1.2 治療過(guò)程 2例均在入院后全麻胃鏡下行“MBM”。MBM是在內(nèi)鏡上安裝多環(huán)黏膜套扎切除器后進(jìn)鏡，通過(guò)負(fù)壓吸引將病變組織吸入套扎切除器帽內(nèi)，切除病變。對(duì)于多塊切除者，重復(fù)以上步驟，即可完成黏膜切除［4］。其中1例術(shù)后訴輕度胸痛，其生命體征平穩(wěn)，未做特殊處理后好轉(zhuǎn)，考慮可能與術(shù)中創(chuàng)面相關(guān)。其余均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)后2例均給予禁食水、抑酸、抗炎補(bǔ)液治療。

1.3 結(jié)果 例1住院7d，例2住院6d。2例均病情平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)，順利出院。其中，例1于8個(gè)月后復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 協(xié)助患者做好術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血等。評(píng)估患者有無(wú)麻醉藥過(guò)敏史及煙酒嗜好。術(shù)前禁煙禁食水8h。術(shù)前1周停用抗凝藥物。協(xié)助患者摘除活動(dòng)性假牙。術(shù)前5min口服局麻藥物。對(duì)于高血壓患者囑患者規(guī)律服用降壓藥，使血壓穩(wěn)定在正常水平，方可治療。對(duì)于乙肝病毒攜帶者，建議患者長(zhǎng)期服用抗病毒藥物。用物準(zhǔn)備：麻醉藥物、胃鏡、口墊、氧氣及監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備等。對(duì)于乙肝病毒攜帶者給予獨(dú)立專(zhuān)門(mén)內(nèi)鏡。

2.2 術(shù)中護(hù)理 護(hù)士協(xié)助病人取左側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，給予吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，放好牙墊，建立靜脈通路，緩慢靜脈注射得普利麻，待病人不能應(yīng)答、睫毛反射及吞咽動(dòng)作消失、全身肌肉松弛后協(xié)助醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)鏡檢查，邊進(jìn)境邊觀察患者生命體征變化。麻醉后部分患者會(huì)咽部松弛、下垂使食管開(kāi)口處難以辨別，護(hù)士將患者頭稍后仰、下頜微抬高，可促進(jìn)內(nèi)鏡的順利插入［4］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 （1）嚴(yán)密觀察患者的神志，麻醉后意識(shí)恢復(fù)狀態(tài)。（2）監(jiān)測(cè)患者生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。（3）并發(fā)癥的觀察：MBM主要的并發(fā)癥是穿孔和出血。觀察有無(wú)便血、嘔血，有無(wú)腹脹、腹痛，咽部有無(wú)疼痛、水腫及皮下氣腫。小面積皮下氣腫一般不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，可自行康復(fù)。但嚴(yán)重的大面積皮下氣腫可以引起血液中的碳酸濃度升高，高碳酸血癥可以使血漿中兒茶酚胺含量上升2～3倍，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓上升、心率。加快、呼吸道阻力增加；嚴(yán)重的皮下氣腫還可能引起氣栓，若氣栓進(jìn)入循環(huán)，將導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭甚至心跳驟停［5］。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)皮下氣腫的監(jiān)測(cè)。

2.3.2 質(zhì)子泵抑制劑的藥物護(hù)理 術(shù)后2例病例均應(yīng)用了質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）及預(yù)防性抗生素治療。消化性潰瘍合并出血患者使用PPIs靜脈滴注止血的有效率為100%，顯效率為91.2%。另外，PPI對(duì)消化道出血的預(yù)防也極為有效［6］。PPIs主要的不良反應(yīng)是過(guò)敏反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，肝損害等［7］。護(hù)士在準(zhǔn)確用藥的同時(shí)，在用藥過(guò)程中注意觀察原癥狀是否減輕，有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，需定期檢查血常規(guī)、肝腎功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)。

2.4 飲食護(hù)理 MBM后24h內(nèi)禁食，24～72h給予流質(zhì)飲食，3d后可進(jìn)半流質(zhì)飲食。創(chuàng)面愈合一般需要4～8周時(shí)間，期間的飲食忌辛辣、刺激、粗硬、滾燙的食物。

2.5 出院指導(dǎo) 出院后應(yīng)按時(shí)遵醫(yī)囑服用藥物，按時(shí)復(fù)查胃鏡，環(huán)境與遺傳因素在食管癌中發(fā)揮著重要作用［8］。例1患者有消化道腫瘤家族史。我們囑其家屬也應(yīng)定時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)餐，少吃零食，避免暴飲暴食，少吃辛辣、過(guò)熱、過(guò)涼及刺激性食物。

3 小結(jié)

MBM較EMR具有操作簡(jiǎn)單、治療時(shí)間短、治療成本低的優(yōu)點(diǎn)，適宜廣泛推廣和開(kāi)展。但MBM本身對(duì)術(shù)者及護(hù)理要求較高。本文僅對(duì)2例食管早癌的患者行MBM的護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)：主要從術(shù)前護(hù)理，術(shù)中配合以及術(shù)后觀察和護(hù)理進(jìn)行探討。其中術(shù)后的病情觀察是護(hù)理重點(diǎn)。

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