Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的圍手術(shù)期護(hù)理

秦文文 葛軍 徐艷華 劉偉

（解放軍第113醫(yī)院骨一科，浙江寧波315040）

腰椎不穩(wěn)和下腰痛是最常見的脊柱疾病之一，目前對(duì)于各種腰椎退變性疾病，脊柱融合術(shù)是最主要的治療方法［1］，并取得了較好的療效，融合率達(dá)90%以上，但一系列臨床結(jié)果顯示，椎體間融合后存在手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失、鄰近節(jié)段退變加速以及融合本身的不可逆性等缺陷［2］。為了解決脊柱融合術(shù)后帶來(lái)的一系列問題，而且隨著材料科學(xué)的不斷進(jìn)展，近年來(lái)脊柱動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)在臨床上得到了較大發(fā)展并取得了良好療效。Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)作為一種后路經(jīng)椎弓根非融合系統(tǒng)自2002年在國(guó)外開始臨床應(yīng)用，在我國(guó)則近兩年才引進(jìn)使用，其由傳統(tǒng)的釘棒和一個(gè)鉸鏈組成，鉸鏈位于釘頭和釘體之間，體外允許在矢狀面單平面上下各20°的活動(dòng)范圍［3］。我院近年使用Cosmic后路經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病，取得了滿意療效，現(xiàn)將該手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年9月－2013年12月我院收治的腰椎退變性疾病患者43例，其中男24例，女19例；年齡29～63（42±6.7）歲，病程6個(gè)月至10年，平均病程（1.9±0.9）年?；颊呔胁煌潭鹊南卵窗Y狀，伴或不伴有下肢放射痛、間隙性跛行等癥狀。術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位X線片，腰椎CT以及MRI檢查，明確病變節(jié)段和確定手術(shù)范圍。本組患者手術(shù)部位位于L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段21例，L5～S1節(jié)段16例，L3～4和L4～5兩節(jié)段3例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者俯臥于U型墊，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，以病變節(jié)段為中心，取腰部后正中切口，分離暴露至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，C臂透視定位病變節(jié)段，在椎體雙側(cè)植入Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)椎弓根螺釘，并安裝預(yù)彎后的專用連接棒，旋緊并固定螺栓。進(jìn)行神經(jīng)減壓術(shù)后，常規(guī)沖洗手術(shù)切口，放置引流管并逐層縫合，不行椎間融合術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間5～30個(gè)月，平均13.5個(gè)月。本組患者VAS疼痛評(píng)分（0～10分），術(shù)前（6.82±0.71）分，末次隨訪時(shí)（2.06±0.75）分。按照Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分［4］術(shù)后臨床療效：優(yōu)34例（79%）、良7例（16%），可2例（5%）。術(shù)前病變節(jié)段脊柱過伸過屈活動(dòng)度（8.33±2.94）°，術(shù)后末次隨訪時(shí)為（8.20± 2.81）°。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 腰椎退變性疾病常見于中老年患者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者的全身健康狀況進(jìn)行全方位評(píng)估，完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血型、生化、腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片、腰椎CT和MRI等檢查，對(duì)于老年患者還應(yīng)酌情進(jìn)行心臟彩超、24h動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能等特殊檢查，以排除手術(shù)禁忌，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并有糖尿病、高血壓的患者指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)服藥，術(shù)前空腹血糖控制在8mmol／L以下，血壓控制在18.7／12.0kPa（140／90mmHg）以下［5］。

2.1.2 術(shù)前手術(shù)適應(yīng)性訓(xùn)練 患者明確手術(shù)方式后即開始進(jìn)行。（1）手術(shù)體位訓(xùn)練：主要包括術(shù)前模擬手術(shù)俯臥體位和術(shù)后軸線翻身訓(xùn)練。模擬俯臥位練習(xí)旨在增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)中體位的耐受性，對(duì)于老年患者尤為重要?；颊吒┡P，頭偏向一側(cè)，雙手平放頭兩側(cè)，胸下及髂部各墊一軟枕，腹部懸空，每天訓(xùn)練2次，訓(xùn)練時(shí)間從30min開始，逐漸延長(zhǎng)至2～3h。指導(dǎo)患者掌握正確的軸線翻身方法，以便術(shù)后護(hù)理。（2）床上大小便訓(xùn)練：囑患者術(shù)前開始臥床大小便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后短期內(nèi)床上排便。（3）指導(dǎo)患者術(shù)后鍛煉方法：教會(huì)患者直腿抬高及腰背肌功能鍛煉方法，告知其鍛煉意義。教會(huì)患者在腰圍保護(hù)下的術(shù)后上下床方法，下床時(shí)采用俯臥體位，雙腿垂于床邊，用雙手支撐上身后站立；上床時(shí)保持腰部平直，用雙手支撐滑行慢慢俯臥，然后翻身平躺。所有訓(xùn)練均在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，訓(xùn)練內(nèi)容可同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行，便于協(xié)助老年患者掌握，提高健康教育效果。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后24h對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，尤其對(duì)于老年患者或合并基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)密切觀察患者的心率、氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸頻率以及尿量等各項(xiàng)指標(biāo)，測(cè)體溫每4h1次，如有異常，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.2.2 切口、引流管的維護(hù) 患者手術(shù)結(jié)束回病房后，及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況，動(dòng)態(tài)觀察切口局部狀況，切口敷料是否干燥，有無(wú)滲血，觀察引流液的性狀和引流量，對(duì)負(fù)壓吸引球應(yīng)定時(shí)擠捏，確保有效的負(fù)壓吸引，如切口引流放置的是引流袋，則在無(wú)菌操作下更換負(fù)壓袋，1次／d。Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后引流量常為50～150mL／d，色淡紅，若引流量＞200mL／d，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，切口內(nèi)可能有活動(dòng)性出血或并發(fā)腦脊液漏。一般術(shù)后36～48h或引流量≤50mL／d可拔除切口內(nèi)引流管，若并發(fā)腦脊液漏則予患者頭低腳高位，適當(dāng)增加液體輸入量，切口引流管可延長(zhǎng)至術(shù)后5～7d拔除。

2.2.3 病情觀察和神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) （1）術(shù)后應(yīng)密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)和肌力變化情況，囑患者主動(dòng)活動(dòng)雙下肢和各足趾，與術(shù)前比較癥狀改善程度，有無(wú)大小便功能障礙等，術(shù)后應(yīng)每2h觀察一次并記錄，連續(xù)觀察24h，以后每天至少觀察3～4次。如患者突然出現(xiàn)癥狀加重或者雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便失禁等癥狀，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并采用相應(yīng)的治療措施。（2）術(shù)前和術(shù)后3d應(yīng)用相應(yīng)的止痛藥物進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，并應(yīng)用疼痛視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，目前我們常用的藥物包括塞來(lái)昔布膠囊、帕瑞昔布注射液、氟比洛芬酯注射液和丁丙諾啡貼劑等，圍手術(shù)期的良好鎮(zhèn)痛可以明顯減輕術(shù)后切口疼痛給患者帶來(lái)的一系列心理、生理和病理的變化，如煩躁、焦慮、失眠、尿潴留、免疫功能降低、血壓血糖升高等［6］，有利于促進(jìn)患者的早期康復(fù)。如術(shù)后患者對(duì)疼痛耐受性差，可適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，但若術(shù)后4～8d，患者訴切口抽搐樣疼痛或腰部痙攣樣疼痛，且體溫持續(xù)升高，則應(yīng)考慮術(shù)后感染可能。（3）腰椎退變性疾病常見于中老年患者，術(shù)后短期內(nèi)均為臥床休息，應(yīng)協(xié)助患者勤翻身，多觀察患者容易受壓的部位皮膚血循環(huán)是否良好，同時(shí)避免切口引流管、尿管等各種管道受壓、扭曲或脫出。

2.2.4 康復(fù)訓(xùn)練 Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)手術(shù)治療患者可以早期下地活動(dòng)，但術(shù)后2～3d仍以臥床為主，囑患者床上應(yīng)多進(jìn)行四肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，多做深呼吸等訓(xùn)練，尤其是老年患者，可以減少臥床并發(fā)癥發(fā)生率［5］。Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)手術(shù)相對(duì)于脊柱融合手術(shù)對(duì)脊柱的前柱和雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞小，術(shù)后脊柱穩(wěn)定性好，術(shù)后功能訓(xùn)練較其他脊柱內(nèi)固定手術(shù)能較早耐受，因此，也可以早期進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練：（1）臥位訓(xùn)練，麻醉反應(yīng)消失后即可開始，主要包括雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)及各足趾主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每天進(jìn)行2～3次，每次15～30min。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位直腿抬高訓(xùn)練，主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，每天進(jìn)行2～3次，每次15min，防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后第2～4天，指導(dǎo)患者開始5點(diǎn)式腰背肌鍛煉，增強(qiáng)腰背部肌肉力量。如術(shù)后切口鎮(zhèn)痛效果不良時(shí)，可以適當(dāng)延后訓(xùn)練時(shí)間或者較少訓(xùn)練強(qiáng)度。（2）立位訓(xùn)練，Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)手一般術(shù)后3d即可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，應(yīng)先佩戴好腰圍練習(xí)床上半臥位和完全坐位，再逐步下床站立，并過渡到行走。剛下床行走時(shí)應(yīng)專人陪同，防止摔倒，遵循多次、短距離和逐漸增加活動(dòng)量的原則。

2.3 出院指導(dǎo) （1）告知患者保持正確的體位，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提拉重物和腰部過度負(fù)重。（2）指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持床上腰背肌功能鍛煉，做到持之以恒。（3）術(shù)后2個(gè)月內(nèi)下床活動(dòng)時(shí)正確佩戴腰圍，活動(dòng)時(shí)避免腰椎過度的伸屈運(yùn)動(dòng)。（4）指導(dǎo)患者合理膳食，保持適度體質(zhì)量。中老年患者出院后可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，伴骨質(zhì)疏松癥的患者還應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療，減少術(shù)后椎弓根釘松動(dòng)和滑移的概率。（5）囑患者術(shù)后3、6、12、24個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如有特殊不適隨時(shí)就診，同時(shí)進(jìn)行電話隨訪，就康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題給予針對(duì)性的指導(dǎo)和調(diào)整。

［1］ Cakir B，Carazzo C，Schmidt R，et al.Adjacent segment mobility after rigid and semirigid instrumentation of the lumbar spine［J］.Spine，2009，34：1287－1291.

［2］ Panjabi MM，Henderson G，James Y，et al.StabilimaxNZ?versus simulated fusion：evaluation of adjacent－level effects［J］.Eur Spine J，2007，16（12）：2159－2165.

［3］ 劉偉，王杰，蔡凱文.Cosmic動(dòng)態(tài)非融合系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的短期療效分析［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（7）：620－622.

［4］ Firbank J，Pynsent P.The Oswestry disability index［J］.Spine，2000，25：2940－2953.

［5］ 朱海棠，趙亞紅，吳海莉，等.經(jīng)后路擴(kuò)張通道輔助下結(jié)合經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)行腰椎微創(chuàng)術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（18）：1674－1676.

［6］ 李欣.圍術(shù)期用護(hù)理手段干預(yù)術(shù)后疼痛的進(jìn)展［J］.光明中醫(yī)，2010，25（10）：1941－1942.